2 基本信息
《第一腕掌關節炎臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、第一腕掌關節炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲第一腕掌關節炎（ICD-10：M13.991）
行關節鏡下第一腕掌關節成形術（80.231）或開放性第一腕掌關節成形術（81.312）或第一腕掌關節融合術（81.261）或第一腕掌關節置換術（ICD-9-CM-3：79.36）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《手外科學（第三版）》（人民衛生出版社，2011），《手外科手術學（第二版）》（復旦大學出版社，2010）， 《格林手外科手術學（第六版）》（人民軍醫出版社，2012）
1.病史：第一腕掌關節反覆疼痛的病史，用力握持、拿捏及旋轉動作時疼痛明顯。
2.體檢有明確體徵：第一腕掌關節局部水腫、觸痛，拇指活動受限。研磨試驗陽性，第一腕掌關節可有背側脫位及掌指關節過伸畸形。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《手外科學（第三版）》（人民衛生出版社，2011），《手外科手術學（第二版）》（復旦大學出版社，2010）， 《格林手外科手術學（第六版）》（人民軍醫出版社，2012）
2.無手術禁忌證。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-10天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合第一腕掌關節炎（ICD-10：M13.991）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備2-3天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規;
（6）胸片、心電圖。
2.根據患者病情可選擇：
（1）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺部病史者）；
（2）腕關節CT和/或MRI；
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
2.預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-4天。
2.手術方式：關節鏡下第一腕掌關節成形術（80.231）或開放性第一腕掌關節成形術（81.312）或第一腕掌關節融合術（81.261）或第一腕掌關節置換術（ICD-9-CM-3：79.36）。
4.1.9 （九）術後住院恢復3-5天。
2.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（3）術後康復：以主動鍛鍊爲主，被動鍛鍊爲輔。
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口癒合良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。
3.術後X線片第一腕掌關節位置良好，關節融合位置滿意，關節置換後關節假體爲質量好。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
3.植入材料的選擇：由於術式不同，使用不同的內固定材料，可能導致住院費用存在差異。
4.2 二、第一腕掌關節炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲上消化道出血的患者（ICD-10：M18）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7–10日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天（手術日前1天） | ||||||
臨牀診斷與 病情評估 | 臨牀診斷：第一診斷爲第一腕掌關節炎 | 臨牀診斷：第一診斷爲第一腕掌關節炎 | 臨牀診斷：第一診斷爲第一腕掌關節炎 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房確定臨牀診斷與鑑別診斷 | □ 根據病史、體格檢查、平片及MRI檢查等進行術前討論，確定手術方案及麻醉方法 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前準備、術前評估、術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 手外科常規護理 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 □ 請相關科室會診（根據情況） | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在臂叢麻醉或全麻下行關節鏡下第一腕掌關節成形術或開放性第一腕掌關節成形術或第一腕掌關節融合術或第一腕掌關節置換術 □ 術前禁食水 | ||||||
主要 護理 工作 | □ 覈對個人信息，告知醫保事宜； □ 入院宣教； □ 安全教育 □ 介紹主管醫生和責任護士 □ 晨檢注意事項 | □ 正確採集及留取標本 □ 輔檢目的及配合 □ 護理等級評定 □ 做好晨晚間護理 | □ 術前常規準備（腕帶、對接單）術區備皮 □ 術前宣教 □ 心理護理 □ 保證良好睡眠 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 醫囑 | |||||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
簽名 | |||||||||
住院天數 | 住院第4天 （手術當日） | 住院第5天 （術後第1日） | 住院第6天 （術後第2日） | ||||||
臨牀 診斷 與 病情 | 臨牀診斷：第一診斷爲第一腕掌關節炎 | 臨牀診斷：第一診斷爲第一腕掌關節炎 | 臨牀診斷：第一診斷爲第一腕掌關節炎 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 □ 如果有注意觀察外固定的鬆緊度等情況 | □ 完成常規病歷書寫 □ 如果有注意觀察外固定的鬆緊度等情況 □ 複查X線片 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 根據引流情況明確是否拔出引流管 □ 注意傷口情況 □ 如果有注意觀察外固定的鬆緊度等情況 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 特殊疾病護理 / 一級護理 臨時醫囑： □ 心電血壓監護、吸氧 □ 補液（根據病情） □ 鎮痛 | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 飲食 □ 一級護理 □ 脫水（根據情況） □ 止痛藥物 □ 理療 □ 霧化吸入（根據情況） □ 抗凝治療（根據情況） 臨時醫囑： □ 換藥 □ 鎮痛 □ □ | 長期醫囑： □ 飲食 □ 一級護理 □ 理療 □ 拔除引流（根據情況） □ 臨時醫囑： □ 換藥（根據情況） □ 補液（根據情況） | ||||||
主要 護理 工作 | □ 準確對接患者；安全護理； | □ 飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 管路護理：做好拔管前護理 □ 傷口護理：密切觀察傷口敷料滲出情況。 □ 功能鍛鍊：1-2w屈伸、外展、內收、對掌、抓握訓練 □ 心理護理 | □ 飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 管路護理：做好拔管前護理 □ 傷口護理：密切觀察傷口敷料滲出情況。 □ 功能鍛鍊：1-2w屈伸、外展、內收、對掌、抓握訓練 □ 心理護理 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 醫囑 | |||||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
簽名 | |||||||||
住院天數 | 住院第7天 | 住院第8天 （出院前1日） | 住院第9天 （出院當日） | ||||||
臨牀 診斷 與 病情 | 臨牀診斷：第一診斷爲第一腕掌關節炎 | 臨牀診斷：第一診斷爲第一腕掌關節炎 | 臨牀診斷：第一診斷爲第一腕掌關節炎 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 □ 如果有注意觀察外固定的鬆緊度等情況 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄，病案首頁，出院診斷書，病程記錄等 | □ 患者辦理出院手續，出院 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 手外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 理療 臨時醫囑： □ 換藥 | 出院醫囑： □ 囑 日拆線換藥（根據出院時間決定） □ 如果有外固定時間 □ 一月後門診複診 □ 如有不適，隨時來診 | |||||||
主要 護理 工作 | □ 飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 管路護理：做好拔管前護理 □ 傷口護理：密切觀察傷口敷料滲出情況。 □ 功能鍛鍊：1-2w屈伸、外展、內收、對掌、抓握訓練 □ 心理護理 | □ 飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 管路護理：做好拔管前護理 □ 傷口護理：密切觀察傷口敷料滲出情況。 □ 功能鍛鍊：1-2w屈伸、外展、內收、對掌、抓握訓練 □ 心理護理 | □ 告知隨診的意義 □ 告知出院流程 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 醫囑 | |||||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
簽名 | |||||||||
