2 基本信息
《腕尺管綜合徵臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腕尺管綜合徵臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腕尺管綜合徵（ICD10：S64.051）
行局部韌帶切開減壓，神經鬆解術（ICD-9-CM3：04.491）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-手外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫學出版社）
1.病史：無明顯外傷史。
2.體徵：環、小指麻木，感覺減退或消失；手指無力，尤以對捏功能及精細動作差；尺神經腕背支支配手背尺側感覺正常，而環指尺側小指掌側感覺異常，小魚際肌、骨間肌萎縮，環、小指呈爪形手畸形伴手指分開、合攏受限。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-手外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫學出版社）
1.腕尺管綜合徵。
2.保守治療無效時選擇手術治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-9天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合腕尺管綜合徵。
2.當患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.病情需手術治療。
4.1.6 （六）術前準備2-3天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規;
（5）胸片、心電圖；
2.根據患者病情可選擇：
（2）腕部B超
（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。
4.1.7 （七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-6天。
2.手術方式：腕部探查，鬆解神經卡壓因素。
3.手術內植物：防粘連膜或液體。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-9天。
2.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（4）部分患者可根據病情給予抗凝治療；
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：傷口感染、血管損傷、和傷口血腫等造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
4.2 二、腕尺管綜合徵臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲腕尺管綜合徵患者（ICD-10：S64.051）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院天數:7—9日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 （手術日前1天） | ||||||
臨牀 診斷 與 病情 | 臨牀診斷：第一診斷爲腕尺管綜合徵 | 臨牀診斷：第一診斷爲腕尺管綜合徵 | 臨牀診斷：第一診斷爲腕尺管綜合徵 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房 | □ 根據病史、體檢、平片、電生理等，行術前討論，確定手術方案決定麻醉方式 □ 根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診 □ 完成必要的相關科室會診 □ | □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 手外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 □ 肌電圖 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 請相關科室會診（根據情況） | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在局麻、臂叢麻醉或全麻下行開放性腕尺側橫韌帶切開減壓術及神經鬆解術 □ 術前禁食水 | ||||||
主要 護理 工作 | □ 介紹患者主管醫生和責任護士 □ 入院常規宣教 □ 告知輔檢的注意事項 | □ 護理等級評定 □ 藥物過敏史 □ 既往病史 □ 在陪檢護士指導下完成輔檢 □ 做好晨晚間護理 | □ 術前常規準備（腕帶、對接單） □ 術區備皮 □ 術前宣教 □ 心理護理 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 醫囑 | |||||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
簽名 | |||||||||
日期 | 住院第4天 （手術日） | 住院第5天 （術後第1天） | 住院第6天 （術後第2天） | ||||||
臨牀 診斷 與 病情 | 臨牀診斷：第一診斷爲腕尺管綜合徵 | 臨牀診斷：第一診斷爲腕尺管綜合徵 | 臨牀診斷：第一診斷爲腕尺管綜合徵 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 | □ 完成常規病歷書寫 | □ 完成常規病歷書寫 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 全麻/局麻+強化後護理常規 □ 術後護理常規 □ 特殊疾病護理 / 一級護理 臨時醫囑： □ 心電血壓監護、吸氧 □ 補液（根據病情） | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 飲食 □ 一級護理 □ 脫水（根據情況） □ 理療 □ 霧化吸入（根據情況） □ 抗凝治療（根據情況） 臨時醫囑： □ 換藥 □ 鎮痛 □ 補液 | 長期醫囑： □ 飲食 □ 一級護理 □ 理療 □ 拔除引流（根據情況） □ 拔除引流後可行電刺激 臨時醫囑： □ 換藥（根據情況） □ 補液（根據情況）： | ||||||
主要 護理 工作 | □ 飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 早期功能鍛鍊 □ 電刺激治療護理 □ 心理護理 | □ 飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 早期功能鍛鍊 □ 電刺激治療護理 □ 心理護理 | |||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 醫囑 | |||||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
簽名 | |||||||||
日期 | 住院第7天 （術後第3天） | 住院第8天 （術後第4天） | 住院第9天 （出院日） | ||||||
臨牀 診斷 與 病情 | 臨牀診斷：第一診斷爲腕尺管綜合徵 | 臨牀診斷：第一診斷爲腕尺管綜合徵 | 臨牀診斷：第一診斷爲腕尺管綜合徵 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄，病案首頁，出院診斷書，病程記錄等 | □ 患者辦理出院手續，出院 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 手外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 脫水（根據 情況） □ 止痛藥物 □ 理療 臨時醫囑： □ 換藥 □ 補液 | 出院醫囑： □ 囑 日拆線換藥（根據出院時間決定） □ 一月後門診複診 □ 如有不適，隨時來診 | |||||||
主要 護理 工作 | □ 飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 早期功能鍛鍊 □ 電刺激治療護理 □ 心理護理 | □ 飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 早期功能鍛鍊 □ 電刺激治療護理 □ 心理護理 | □ 功能鍛鍊：講解術後功能鍛鍊的重要性，指導病人遵醫囑循序漸進地正確地進行功能鍛鍊。 □ 告知隨診的意義 □ 告知出院流程 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
特殊 醫囑 | |||||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 | 白班 | 小夜 | 大夜 |
簽名 | |||||||||
