1 基本信息
《短暫性腦缺血發作臨牀路徑（縣級醫院2012年版）》由衛生部於2012年12月27日《關於印發上消化道出血等內科12個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2012〕156號）印發。
2 發佈通知
關於印發上消化道出血等內科12個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕156號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣級醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合併出血、胃十二指腸潰瘍、輕症急性胰腺炎、反流食管炎、肝硬化腹水、短暫性腦缺血發作、腦出血、腦梗死、病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續狀態等縣級醫院12個常見內科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣級醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載內科12個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年12月27日
3 臨牀路徑全文
3.1 一、短暫性腦缺血發作臨牀路徑標準住院流程
3.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲短暫性腦缺血發作：椎基底動脈綜合徵（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合徵（大腦半球）（ICD-10：G45.1）
3.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社,2006年12月出版）、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2010年）》（中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組，2010）。
2.神經系統症狀和體徵多數持續十至數十分鐘，並在1小時內恢復，但可反覆發作。
3.除外癲癇。
3.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2010）》（中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組，2010）。
3.頻發短暫腦缺血發作者應予抗凝治療。
4.病因、危險因素、併發症的治療。
5.明確有血管狹窄並達到介入標準者予經皮血管內成形術（支架成形術或球囊擴張術）治療。
3.1.4 （四）標準住院日爲9-14天。
3.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發作：椎基底動脈綜合徵（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合徵（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.1.6 （六）住院後的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規;
2.根據具體情況可選擇的檢查項目：同型半胱氨酸、TCD，CTA、MRA或DSA，心臟彩超、胸部X線平片。
3.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌症後可給予①肝素及華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分子肝素。
普通肝素：生理鹽水48ml+肝素2ml，4ml/小時泵入72小時，6小時查一次凝血功能。
低分子肝素：5000u，12小時一次，臍周皮下注射。
華法令：華法令首劑6mg，次日3mg，第三日晨取血，根據凝血酶原時間和活動度調整用量。要求凝血酶原時間（PT）和活動度（AT）維持在15%-25%（或20%-30%，門診病人則25%-35%），或國際標準化比（INR）值2-3。開始時應每天查凝血功能，穩定後每週查1次，若連續數週均穩定，可每月複查一次。華法令維持量約1-3mg。
（1）反覆發作的TIA的患者可予抗凝治療。
（2）對於非心源性TIA患者，以下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等。
（3）對於心房顫動（包括陣發性）的TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，華法林的目標劑量是維持INR在2.0-3.0。
（4）對於發現有左心室血栓的急性心肌梗死併發TIA的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月，最長爲1年，控制INR水平在2.0-3.0。
2.抗血小板聚集藥物：阿司匹林50mg-325mg/天；氯吡格雷75mg/天。
（1）對於非心源性栓塞性TIA患者，除少數情況需要抗凝治療，多數情況均建議給予抗血小板藥物預防TIA復發；
（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療爲主，氯吡格雷、阿司匹林都可以作爲首選藥物；
（3）不推薦常規應用雙重抗血小板藥物，但對於有急性冠狀動脈疾病（例如不穩定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷和阿司匹林。
3.必要時可予他汀類降血脂藥：如辛伐他汀20mg/天；氟伐他汀40mg/天。
（2.6mol/L）,無冠心病史，推薦強化降脂他丁治療減少卒中，使 LDL-C降低50％，或將目標水平設定爲﹤70mg/dl （1.8mol/L）。
（2）他汀類藥物治療前及治療中，應定期監測肌痛等臨牀症狀及肝酶（穀氨酸和天冬氨酸氨基轉移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現監測指標持續異常並排除其他影響因素，應減量或停藥觀察；老年如合併重要臟器功能不全或多種藥物聯合使用時，應注意合理配伍並監測不良反應。
（3）對於有腦出血病史或腦出血高風險人羣應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。
4.腦細胞代謝劑：胞二磷膽鹼0.5-1.0g/天、乙酰谷酰胺0.9g/天。
3.1.8 （八）出院標準。
2.沒有需要住院治療的併發症。
3.1.9 （九）變異及原因分析。
1.輔助檢查異常，需要複查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。
2.住院期間病情加重，出現併發症，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。
3.既往合併有其他系統疾病，短暫性腦缺血發作可能導致合併疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。
3.1.10 （十）參考費用標準：4000-5500元。
3.2 二、短暫性腦缺血發作臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲短暫性腦缺血發作：椎基底動脈綜合徵（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合徵（大腦半球）（ICD-10：G45.1）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：9-14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史，體格檢查 □ 初步診斷，確定藥物治療方案 □ 向患者及家屬交待病情 □ 完成首次病程記錄和病歷記錄 | □ 向患者及家屬介紹病情 □ 根據病情調整治療方案 □ 必要時相應科室會診 | □ 記錄會診意見 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經內科疾病護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 | 長期醫囑： □ 神經內科疾病護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 必要時複查異常的檢查 □ 如果使用華法令，每日測PT/INR；若使用普通肝素，每日監測APTT □ 根據特殊病史選擇相應檢查 □ 相關科室會診 | 長期醫囑： □ 神經內科疾病護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 必要時複查異常的檢查 □ 如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監測APTT □ 依據病情需要下達 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教及護理評估 □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-12天 | 住院第8-13天 | 住院第9-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 各級醫生查房 □ 有介入指徵者介入治療 | □ 通知患者及其家屬明天出院 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 | □ 再次向患者及家屬介紹病出院後注意事項，出院後治療及家庭保健 □ 患者辦理出院手續，出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經內科疾病護理常規 □ 一-二級護理 □ 飲食 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 異常檢查複查 □ 如果使用華法令，每日測PT/INR □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 神經內科疾病護理常規 □ 二-三級護理 □ 飲食 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 異常檢查複查 □ 明日出院 | 出院醫囑： □ 通知出院 □ 依據病情給予出院帶藥及建議 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 出院帶藥服用指導 □ 特殊護理指導 □ 告知複診時間和地點 □ 囑其定期門診複診 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
表單下載：短暫性腦缺血發作臨牀路徑表單.doc
