子癇前期臨牀路徑(2016年版)

患者姓名：

性別：年齡：門診號：

住院號：

住院日期：年月日

出院日期：年月日

標準住院日：≤10天

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3天（28-32周）

主要診療工作

□詢問孕期情況、既往病史與體格檢查

□完成產科入院記錄

□常規輔助檢查

□上級醫師查房評估治療方案

□完成初步診斷

□評估是否需終止妊娠及終止妊娠方法

□病情極嚴重者立即進行術前準備

□向患者及家屬交待病情、注意事項、簽署相關醫療文書

□告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書（必要時）

□上級醫師查房

□完成入院檢查

□根據病情評估是否適合繼續期待治療

□若否則開始術前準備，包括促胎肺成熟

□完成必要的相關科室會診完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□上級醫師查房

□完成入院檢查

□根據病情評估是否適合繼續期待治療

□若否則開始術前準備，包括促胎肺成熟完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

重點醫囑

長期醫囑：

□產科常規護理

□一級護理或二級護理

□低鹽低脂飲食

□聽胎心1 次/4-6小時

□胎心監護1-2次/日

□左側臥位

□測血壓1 次/4-6小時

□自數胎動1 小時，3次/天

□吸氧1 小時2次/天

臨時醫囑：

□血尿常規、肝功、腎功、電解質、血糖

□凝血功能、血型

□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查

□超聲及臍帶血流檢查

□24小時尿蛋白定量

□心電圖

□必要時應用解痙、降壓治療

□必要時促胎肺成熟

□其它

長期醫囑：

同前臨時醫囑:

□根據病情應用鎮靜、解

痙、降壓藥物

□有指徵者應用擴容和利尿藥物

□有指徵者應用促胎肺成熟藥物

□其他醫囑

長期醫囑：

同前臨時醫囑：

根據病情應用鎮靜、解痙、降壓藥物

□有指徵者應用擴容和利尿藥物

□有指徵者應用促胎肺成熟藥物

□有胎兒生長受限者應用營養藥物

□複查血液、尿液指標（必要時）

□繼續胎兒情況監測，複查胎兒監護、胎兒心電圖、臍動脈血流比值、B超（必要時）

□其他醫囑

主要護理工作

□入院介紹（介紹病房環境、設施和設備）

□入院護理評估

□靜脈取血

□指導孕婦到相關科室行超聲等檢查

□指導左側臥位，數胎動一日3次，上氧

一日2次

□飲食指導

□靜脈取血

□遵醫囑用藥，嚴密觀察藥物療效及副作用

□指導孕婦到相關科室行超聲等檢查

□指導左側臥位，數胎動一日3次，上氧一日2次

□飲食指導

□靜脈取血

□遵醫囑用藥，嚴密觀察藥物療效及副作用

□指導孕婦到相關科室行超聲等檢查

□指導左側臥位，數胎動一日3次，上氧一日2次

□飲食指導

病情變異記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4日（32+1-34周）

住院第5日（術日）

住院第6日（術後第1日）

主要診療工作

□上級醫師查房完成入院檢查

□根據病情評估是否適合繼續期待治療

□若否則評估是否可經陰道分娩

□若否則開始術前準備，包括促胎肺成熟完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□進行術前討論

□向家屬交待病情和有關手術事項

□簽署“手術知情同意書”“輸血知情同意書”

□手術安全覈查表

□下達手術醫囑，並提交手術通知單

□麻醉醫生查看病人，簽署“麻醉知情同意書”

□完成術前小結、術前準備

□上級醫師查房（體溫、脈搏、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀，特別關注血壓、自覺症狀）

□完成手術治療

□完成手術記錄

□完成術後病程記錄

□向患者家屬交代病情、術後注意事項並簽字

□注意各項化驗結果

□根據病情決定是否需要鎮靜、解痙、降壓、擴容、利尿

□上級醫師查房（體溫、脈搏、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀，特別關注血壓、自覺症狀）

□注意各項化驗結果根據病情決定是否需要鎮靜、解痙、降壓、擴容、利尿

重

點醫囑

長期醫囑：

同前臨時醫囑：

□根據病情應用鎮靜、解痙、降壓藥物

□有指徵者應用擴容和利尿藥物

□明上午在選麻下行剖宮產術

□血交叉、備血

□抗生素皮試

長期醫囑：

□按剖宮產術後護理

□子癇前期護理

□一級護理

□6小時後流食

□留置尿管長期開放

□促宮縮治療

□會陰護理

長期醫囑:

□子癇前期護理

□一級護理

□流食

□抗生素治療

□促宮縮治療

□會陰護理

□其他醫囑

□常規備皮

□其他醫囑

□其他醫囑臨時醫囑:

□根據病情應用鎮靜、解

痙、降壓藥物

□抗生素治療

□有指徵者應用擴容和利尿藥物

□吸氧（必要時）

□其他醫囑

臨時醫囑:

□根據病情應用鎮靜、解痙、降壓藥物

□有指徵者應用擴容和利尿藥物

□複查血常規、凝血功能、

D二聚體、尿常規、肝腎功

主要

護理工作

□介紹術前準備的內容、目的，麻醉的方式

□指導患者有效咳嗽方法及牀上排便法

□靜脈抽血

□手術前備皮、更衣

□手術前健康教育

□提醒患者禁食、禁水

□遵醫囑用藥，嚴密觀察藥物療效及副作用

□囑患者術晨禁食禁水

□協助患者取下假牙、髮卡、戒指、項鍊等貴重物品，交家屬保管

□術畢回病房，交接病人，瞭解麻醉及術中情況

□心電監護、根據病情監測心率血壓氧飽合度，密切觀察病情變化

□牀旁放置壓舌板、開口器、氧氣等，根據病情給氧

□遵醫囑用藥，嚴密觀察藥物療效及副作用

□記特別護理記錄、進出量

□根據病情進行母乳餵養指導或擠奶方法指導

□術後6小時翻身

□手術後心理與生活護理

□晨晚間護理、夜間巡視

□心電監護、跟據病情監測心率血壓氧飽合度，密切觀察病情變化

□牀旁放置壓舌板、開口器、氧氣等，根據病情給氧

□遵醫囑用藥，嚴密觀察藥物療效及副作用

□記特別護理記錄、進出量

□保持環境安靜，留陪客

□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量並記錄

□會陰護理保持外陰清潔

□根據病情進行母乳餵養指導或擠奶方法指導

□指導並協助患者牀上活動

□術後健康教育

□術後飲食指導

□協助患者生活護理

□晨晚間護理、夜間巡視

病情

變異記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名

日期

住院第7天（術後第2日）

住院第8-9天（術後第3-4日）

住院第10天（出院第5日）

主要診療工作

□上級醫師查房（體溫、脈搏、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀，特別關注血壓、自覺症狀）

□注意各項化驗結果

□根據病情決定是否需要鎮靜、解痙、降壓、擴容、利尿

□切口更換敷料

□上級醫師查房（體溫、脈搏、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀，特別關注血壓、自覺症狀）

□注意各項化驗結果

□根據病情決定是否需要鎮靜、解痙、降壓、擴容、利尿

□切口更換敷料（必要時）

□醫師查房，進行產後子宮復舊、惡露、切口、乳房等評估，

□評估血壓、自覺症狀及輔助檢查各項指標，確定有無併發症情況，明確是否出院

□完成出院記錄、病案首頁、產假證明、填寫圍產期保健卡等

□向產婦及家屬交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重點醫囑

長期醫囑:

□一級護理

□測血壓q6h

□半流食

□會陰護理

□其他醫囑臨時醫囑:

□根據病情應用鎮靜、解痙、降壓藥物

□拔除尿管（留置48小時者）

□傷口換藥

□其他醫囑

□抗生素治療

長期醫囑:

□二級護理

□測血壓q6h

□半流食或軟食

□其他醫囑

臨時醫囑:

□傷口換藥（必要時）

□根據病情應用鎮靜、解痙、降壓藥物

□其他醫囑

出院醫囑：

□出院帶藥

□定期門診隨訪

□監測血壓，複查尿常規，內科就診（必要時）

主要護理工作

□根據醫囑測血壓q6h密切觀察病情變化

□遵醫囑用藥，嚴密觀察藥物療效及副作用

□拔除尿管並協助患者順利自解小便

□術後飲食指導

□根據病情進行母乳餵養指導或擠奶方法指導

□瞭解患者術後心理狀態並給予正確的指導

□指導並協助患者活動

□給患者講解各項治療及護理措施

□晨晚間護理、夜間巡視

□根據醫囑測血壓q6h密切觀察病情變化

□遵醫囑用藥，嚴密觀察藥物療效及副作用

□飲食指導

□指導產婦術後活動

□晨晚間護理、夜間巡視

□保持環境安靜，留陪客

□指導患者辦理出院手續

病情變異記錄

□無□有，原因： 1.

2.

□無□有，原因： 1.

2.

□無□有，原因： 1.

2.

護士簽名