2 基本信息
《子癇前期臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、子癇前期臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
子癇前期(ICD-10:O13/O14):妊娠34周以後的晚發重度子癇前期。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據妊娠期高血壓疾病診治指南(2015 版)和《婦產科學》(人民衛生出版社,第8版)
1.病史:高危因素
2.臨牀表現:高血壓、尿蛋白、水腫;特別注意有無頭痛、視力改變、上腹不適等。
3.輔助檢查:血液檢查、肝腎功能測定、血脂、尿液檢查(包括24小時尿蛋白)、血電解質、超聲等影像學檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況、血氣分析、眼底檢查、心電圖、超聲心動圖、電子胎心監護、B超檢查胎兒生長發育指標及胎盤功能等。必要時CT或MRI檢查。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據妊娠期高血壓疾病診治指南(2015 版)和《婦產科學》(人民衛生出版社,第8版)
1.一般處理:休息、間斷吸氧、平衡膳食,密切監護母親病情變化及胎兒生長發育狀況。
3.適時終止妊娠。
4.1.4 (四)臨牀路徑標準住院日爲10天內。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD10:O13/O14子癇前期疾病編碼;
3.當患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)入院後檢查內容。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規;
(3)24小時尿蛋白定量;
(4)近期未做的感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(6)胎心監護、B超胎兒情況監測(胎兒臍動脈血流S/D、子宮動脈血流等);
(8)眼底檢查。
2.可選擇檢查項目:
(2)胸腹水彩超(必要時);
(3)測24小時動態血壓(必要時);
(4)頭顱MRI或CT檢查(必要時)
4.1.7 (七)終止妊娠的分娩方式。
如無產科指徵,原則上考慮陰道試產,但如果不能短時間內陰道分娩,病情有可能加重,可考慮放寬剖宮產指佂。
4.1.8 (八)子癇前期患者終止妊娠後住院7天。
1.術後第 1 天必須複查的項目:血常規、DIC、尿常規、肝腎功能、電解質;
2.產後用藥:根據病情繼續休息、鎮靜、解痙、降壓,有指徵者擴容和利尿;
3.有高凝傾向者,使用抗凝藥物;
4.剖宮產者預防性抗菌藥物:預防性用藥時間爲術後48小時內
4.1.9 (九)出院標準:(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸)。
1.血壓控制平穩;肝腎功能、電解質基本正常;尿蛋白持續減少;無自覺症狀(頭痛、視力改變、上腹不適等);
2.術後恢復良好,無術後併發症;
3.體溫正常,傷口癒合良好;
4.1.10 (十)變異及原因分析。
2.重度子癇前期患者病情嚴重,出現併發症,可導致住院時間延長,檢查項目和治療項目增加。
4.2 二、子癇前期臨牀路徑表單
患者姓名: | 性別:年齡:門診號: | 住院號: | |||||
住院日期:年月日 | 出院日期:年月日 | 標準住院日:≤10天 | |||||
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天(28-32周) | ||||
主要診療工作 | □詢問孕期情況、既往病史與體格檢查 □完成產科入院記錄 □常規輔助檢查 □完成初步診斷 □病情極嚴重者立即進行術前準備 □告病重或病危通知,並簽署病重或病危通知書(必要時) | □上級醫師查房 □完成入院檢查 □根據病情評估是否適合繼續期待治療 □若否則開始術前準備,包括促胎肺成熟 | □上級醫師查房 □完成入院檢查 □根據病情評估是否適合繼續期待治療 | ||||
重點醫囑 | 長期醫囑: □產科常規護理 □一級護理或二級護理 □低鹽低脂飲食 □聽胎心1 次/4-6小時 □胎心監護1-2次/日 □左側臥位 □測血壓1 次/4-6小時 □自數胎動1 小時,3次/天 □吸氧1 小時2次/天 臨時醫囑: □24小時尿蛋白定量 □心電圖 □必要時應用解痙、降壓治療 □必要時促胎肺成熟 □其它 | 長期醫囑: 同前臨時醫囑: □根據病情應用鎮靜、解 痙、降壓藥物 □有指徵者應用擴容和利尿藥物 □其他醫囑 | 長期醫囑: 同前臨時醫囑: □有指徵者應用擴容和利尿藥物 □繼續胎兒情況監測,複查胎兒監護、胎兒心電圖、臍動脈血流比值、B超(必要時) □其他醫囑 | ||||
時間 | 住院第4日(32+1-34周) | 住院第5日(術日) | 住院第6日(術後第1日) | |
主要診療工作 | □根據病情評估是否適合繼續期待治療 □若否則開始術前準備,包括促胎肺成熟完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □進行術前討論 □向家屬交待病情和有關手術事項 □手術安全覈查表 □下達手術醫囑,並提交手術通知單 □完成術前小結、術前準備 | □上級醫師查房(體溫、脈搏、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,特別關注血壓、自覺症狀) □完成手術治療 □完成手術記錄 □完成術後病程記錄 □注意各項化驗結果 | ||
重 點醫囑 | 長期醫囑: 同前臨時醫囑: □有指徵者應用擴容和利尿藥物 □明上午在選麻下行剖宮產術 □血交叉、備血 □抗生素皮試 | 長期醫囑: □按剖宮產術後護理 □一級護理 □6小時後流食 □留置尿管長期開放 □促宮縮治療 □會陰護理 | 長期醫囑: □一級護理 □流食 □抗生素治療 □促宮縮治療 □會陰護理 □其他醫囑 | |
□常規備皮 □其他醫囑 | □其他醫囑臨時醫囑: □根據病情應用鎮靜、解 痙、降壓藥物 □抗生素治療 □有指徵者應用擴容和利尿藥物 □吸氧(必要時) □其他醫囑 | 臨時醫囑: □有指徵者應用擴容和利尿藥物 D二聚體、尿常規、肝腎功 | ||
主要 護理工作 | □介紹術前準備的內容、目的,麻醉的方式 □靜脈抽血 □手術前備皮、更衣 □手術前健康教育 □提醒患者禁食、禁水 | □囑患者術晨禁食禁水 □記特別護理記錄、進出量 □術後6小時翻身 □手術後心理與生活護理 □晨晚間護理、夜間巡視 | □記特別護理記錄、進出量 □術後健康教育 □術後飲食指導 □協助患者生活護理 □晨晚間護理、夜間巡視 | |
病情 變異記錄 | □無□有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. | |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 | ||||
日期 | 住院第7天(術後第2日) | 住院第8-9天(術後第3-4日) | 住院第10天(出院第5日) |
主要診療工作 | □上級醫師查房(體溫、脈搏、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,特別關注血壓、自覺症狀) □注意各項化驗結果 □切口更換敷料 | □上級醫師查房(體溫、脈搏、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,特別關注血壓、自覺症狀) □注意各項化驗結果 □切口更換敷料(必要時) | □評估血壓、自覺症狀及輔助檢查各項指標,確定有無併發症情況,明確是否出院 □完成出院記錄、病案首頁、產假證明、填寫圍產期保健卡等 |
重點醫囑 | 長期醫囑: □一級護理 □測血壓q6h □半流食 □會陰護理 □其他醫囑臨時醫囑: □拔除尿管(留置48小時者) □傷口換藥 □其他醫囑 □抗生素治療 | 長期醫囑: □二級護理 □測血壓q6h □半流食或軟食 □其他醫囑 臨時醫囑: □傷口換藥(必要時) □其他醫囑 | 出院醫囑: □出院帶藥 □定期門診隨訪 |
主要護理工作 | □根據醫囑測血壓q6h密切觀察病情變化 □術後飲食指導 □給患者講解各項治療及護理措施 □晨晚間護理、夜間巡視 | □根據醫囑測血壓q6h密切觀察病情變化 □飲食指導 □晨晚間護理、夜間巡視 | □指導患者辦理出院手續 |
病情變異記錄 | □無□有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. |
護士簽名 |