子癇前期臨牀路徑(2016年版)

2016年版臨牀路徑 臨牀路徑

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。

1 拼音

zǐ xián qián qī lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

子癇前期臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。

3 發佈通知

國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知

國衛辦醫函〔2016〕1315號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。

一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合

要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。

二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合

要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。

三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合

通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。

四、推進臨牀路徑管理與醫療機構信息化建設相結合

要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析

我委將適時組織對各地臨牀路徑管理工作情況進行督導調研。

國家衛生計生委辦公廳

2016年12月2日

4 臨牀路徑全文

子癇前期臨牀路徑(2016年版)

4.1 一、子癇前期臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

子癇前期(ICD-10:O13/O14):妊娠34周以後的晚發重度子癇前期

4.1.2 (二)診斷依據。

根據妊娠期高血壓疾病診治指南(2015  版)和《婦產科學》(人民衛生出版社,第8版)

1.病史:高危因素

2.臨牀表現:高血壓尿蛋白水腫;特別注意有無頭痛視力改變、上腹不適等。

3.輔助檢查血液檢查、肝腎功能測定、血脂、尿液檢查(包括24小時尿蛋白)、血電解質超聲影像檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況、血氣分析眼底檢查心電圖超聲心動圖電子胎心監護B超檢查胎兒生長發育指標及胎盤功能等。必要時CT或MRI檢查。

4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。

根據妊娠期高血壓疾病診治指南(2015 版)和《婦產科學》(人民衛生出版社,第8版)

1.一般處理:休息、間斷吸氧、平衡膳食,密切監護母親病情變化及胎兒生長發育狀況。

2.藥物治療:鎮靜、解痙、降壓,有指徵者擴容和利尿

3.適時終止妊娠

4.1.4 (四)臨牀路徑標準住院日爲10天內。

4.1.5 (五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD10:O13/O14子癇前期疾病編碼

2.妊娠34周以後的晚發重度子癇前期

3.當患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)入院後檢查內容。

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規;

(2)肝腎功能、血粘度、電解質凝血功能血型

(3)24小時尿蛋白定量

(4)近期未做的感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(5)心電圖、肝腎B超檢查

(6)胎心監護B超胎兒情況監測胎兒動脈血流S/D、子宮動脈血流等);

(7)血氣分析、血膽酸

(8)眼底檢查

2.可選擇檢查項目:

(1)心臟彩超及心功能測定(必要時);

(2)胸腹水彩超(必要時);

(3)測24小時動態血壓(必要時);

(4)頭顱MRI或CT檢查(必要時)

(5)胎兒心電圖

(6)免疫功能檢測

(7)甲狀腺功能檢測

4.1.7 (七)終止妊娠分娩方式。

如無產科指徵,原則上考慮陰道試產,但如果不能短時間內陰道分娩,病情有可能加重,可考慮放寬剖宮產指佂。

4.1.8 (八)子癇前期患者終止妊娠後住院7天。

1.術後第 1 天必須複查的項目:血常規、DIC、尿常規、肝腎功能電解質

2.產後用藥:根據病情繼續休息、鎮靜、解痙、降壓,有指徵者擴容和利尿

3.有高凝傾向者,使用抗凝藥物

4.剖宮產者預防性抗菌藥物:預防性用藥時間爲術後48小時內

4.1.9 (九)出院標準:(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸)。

1.血壓控制平穩;肝腎功能電解質基本正常;尿蛋白持續減少;無自覺症狀頭痛視力改變、上腹不適等);

2.術後恢復良好,無術後併發症;

3.體溫正常,傷口癒合良好;

4.能獨立完成生活起居活動

4.1.10 (十)變異及原因分析

1.重度子癇前期患者病情嚴重,檢查項目間隔時間可縮短;

2.重度子癇前期患者病情嚴重,出現併發症,可導致住院時間延長,檢查項目和治療項目增加。

4.2 二、子癇前期臨牀路徑表單

適用對象:第一診斷爲子癇前期(ICD10 O13/O14)


患者姓名:

性別:年齡:門診號:

住院號:



住院日期:年月日

出院日期:年月日

標準住院日:≤10天


時間

住院第1天

住院第2天

住院第3天(28-32周)

主要診療工作

□詢問孕期情況、既往病史與體格檢查

□完成產科入院記錄

□常規輔助檢查

□上級醫師查房評估治療方案

□完成初步診斷

評估是否需終止妊娠及終止妊娠方法

□病情極嚴重者立即進行術前準備

□向患者及家屬交待病情、注意事項、簽署相關醫療文書

□告病重或病危通知,並簽署病重或病危通知書(必要時)

□上級醫師查房

□完成入院檢查

□根據病情評估是否適合繼續期待治療

□若否則開始術前準備,包括促胎肺成熟

□完成必要的相關科室會診完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□上級醫師查房

□完成入院檢查

□根據病情評估是否適合繼續期待治療

□若否則開始術前準備,包括促胎肺成熟完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

重點醫囑

長期醫囑:

產科常規護理

□一級護理或二級護理

□低鹽低脂飲食

□聽胎心1 次/4-6小時

胎心監護1-2次/日

□左側臥位

□測血壓1 次/4-6小時

□自數胎動1 小時,3次/天

□吸氧1 小時2次/天

臨時醫囑:

血尿常規、肝功、腎功、電解質血糖

凝血功能血型

□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病梅毒感染性疾病篩查

超聲臍帶血流檢查

□24小時尿蛋白定量

心電圖

□必要時應用解痙、降壓治療

□必要時促胎肺成熟

□其它

長期醫囑:

同前臨時醫囑:

□根據病情應用鎮靜、解

痙、降壓藥物

□有指徵者應用擴容和利尿藥

□有指徵者應用促胎肺成熟藥物

□其他醫囑

長期醫囑:

同前臨時醫囑:

根據病情應用鎮靜、解痙、降壓藥物

□有指徵者應用擴容和利尿藥

□有指徵者應用促胎肺成熟藥物

□有胎兒生長受限者應用營養藥

□複查血液尿液指標(必要時)

□繼續胎兒情況監測,複查胎兒監護、胎兒心電圖、臍動脈血流比值、B超(必要時)

□其他醫囑









主要護理工作

□入院介紹(介紹病房環境、設施和設備)

□入院護理評估

靜脈取血

□指導孕婦到相關科室行超聲檢查

□指導左側臥位,數胎動一日3次,上氧

一日2次

□飲食指導

靜脈取血

□遵醫囑用藥,嚴密觀察藥物療效及副作用

□指導孕婦到相關科室行超聲檢查

□指導左側臥位,數胎動一日3次,上氧一日2次

□飲食指導

靜脈取血

□遵醫囑用藥,嚴密觀察藥物療效及副作用

□指導孕婦到相關科室行超聲檢查

□指導左側臥位,數胎動一日3次,上氧一日2次

□飲食指導

病情變異記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




時間

住院第4日(32+1-34周)

住院第5日(術日)

住院第6日(術後第1日)

主要診療工作

□上級醫師查房完成入院檢查

□根據病情評估是否適合繼續期待治療

□若否則評估是否可經陰道分娩

□若否則開始術前準備,包括促胎肺成熟完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□進行術前討論

□向家屬交待病情和有關手術事項

□簽署“手術知情同意書”“輸血知情同意書

□手術安全覈查表

□下達手術醫囑,並提交手術通知單

麻醉醫生查看病人,簽署“麻醉知情同意書

□完成術前小結、術前準備

□上級醫師查房(體溫脈搏子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,特別關注血壓、自覺症狀

□完成手術治療

□完成手術記錄

□完成術後病程記錄

□向患者家屬交代病情、術後注意事項並簽字

注意各項化驗結果

□根據病情決定是否需要鎮靜、解痙、降壓、擴容、利尿

□上級醫師查房(體溫脈搏子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,特別關注血壓、自覺症狀

注意各項化驗結果根據病情決定是否需要鎮靜、解痙、降壓、擴容、利尿

點醫囑

長期醫囑:

同前臨時醫囑:

□根據病情應用鎮靜、解痙、降壓藥物

□有指徵者應用擴容和利尿藥

□明上午在選麻下行剖宮產術

□血交叉、備血

抗生素皮試

長期醫囑:

□按剖宮產術後護理

子癇前期護理

□一級護理

□6小時後流食

□留置尿管長期開放

□促宮縮治療

會陰護理

長期醫囑:

子癇前期護理

□一級護理

□流食

抗生素治療

□促宮縮治療

會陰護理

□其他醫囑


□常規備皮

□其他醫囑

□其他醫囑臨時醫囑:

□根據病情應用鎮靜、解

痙、降壓藥物

抗生素治療

□有指徵者應用擴容和利尿藥

□吸氧(必要時)

□其他醫囑

臨時醫囑:

□根據病情應用鎮靜、解痙、降壓藥物

□有指徵者應用擴容和利尿藥

□複查血常規凝血功能

D二聚體、尿常規、肝腎功

主要

護理工作

□介紹術前準備的內容、目的,麻醉的方式

□指導患者有效咳嗽方法及牀上排便

靜脈抽血

□手術前備皮、更衣

□手術前健康教育

□提醒患者禁食、禁水

□遵醫囑用藥,嚴密觀察藥物療效及副作用

□囑患者術晨禁食禁水

□協助患者取下假牙、髮卡、戒指、項鍊等貴重物品,交家屬保管

□術畢回病房交接病人,瞭解麻醉及術中情況

□心電監護、根據病情監測心率血壓氧飽合度,密切觀察病情變化

□牀旁放置壓舌板、開口器、氧氣等,根據病情給氧

□遵醫囑用藥,嚴密觀察藥物療效及副作用

□記特別護理記錄、進出量

□根據病情進行母乳餵養指導或擠奶方法指導

□術後6小時翻身

□手術後心理與生活護理

□晨晚間護理、夜間巡視

□心電監護、跟據病情監測心率血壓氧飽合度,密切觀察病情變化

□牀旁放置壓舌板、開口器、氧氣等,根據病情給氧

□遵醫囑用藥,嚴密觀察藥物療效及副作用

□記特別護理記錄、進出量

保持環境安靜,留陪客

保持尿管通暢,觀察尿色尿量並記錄

會陰護理保持外陰清潔

□根據病情進行母乳餵養指導或擠奶方法指導

□指導並協助患者牀上活動

□術後健康教育

□術後飲食指導

□協助患者生活護理

□晨晚間護理、夜間巡視

病情

變異記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護士簽名




醫師簽名









日期

住院第7天(術後第2日)

住院第8-9天(術後第3-4日)

住院第10天(出院第5日)

主要診療工作

□上級醫師查房(體溫脈搏子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,特別關注血壓、自覺症狀

注意各項化驗結果

□根據病情決定是否需要鎮靜、解痙、降壓、擴容、利尿

切口更換敷料

□上級醫師查房(體溫脈搏子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀,特別關注血壓、自覺症狀

注意各項化驗結果

□根據病情決定是否需要鎮靜、解痙、降壓、擴容、利尿

切口更換敷料(必要時)

醫師查房,進行產後子宮復舊惡露切口乳房評估

評估血壓、自覺症狀及輔助檢查各項指標,確定有無併發症情況,明確是否出院

□完成出院記錄、病案首頁、產假證明、填寫圍產期保健卡等

□向產婦及家屬交代出院後的注意事項,如:返院複診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等

重點醫囑

長期醫囑:

□一級護理

□測血壓q6h

□半流食

會陰護理

□其他醫囑臨時醫囑:

□根據病情應用鎮靜、解痙、降壓藥物

□拔除尿管(留置48小時者)

□傷口換藥

□其他醫囑

抗生素治療

長期醫囑:

□二級護理

□測血壓q6h

□半流食或軟食

□其他醫囑

臨時醫囑:

□傷口換藥(必要時)

□根據病情應用鎮靜、解痙、降壓藥物

□其他醫囑

出院醫囑:

□出院帶藥

□定期門診隨訪

監測血壓,複查尿常規,內科就診(必要時)

主要護理工作

□根據醫囑測血壓q6h密切觀察病情變化

□遵醫囑用藥,嚴密觀察藥物療效及副作用

□拔除尿管並協助患者順利自解小便

□術後飲食指導

□根據病情進行母乳餵養指導或擠奶方法指導

□瞭解患者術後心理狀態並給予正確的指導

□指導並協助患者活動

□給患者講解各項治療及護理措施

□晨晚間護理、夜間巡視

□根據醫囑測血壓q6h密切觀察病情變化

□遵醫囑用藥,嚴密觀察藥物療效及副作用

□飲食指導

□指導產婦術後活動

□晨晚間護理、夜間巡視

保持環境安靜,留陪客

□指導患者辦理出院手續

病情變異記錄

□無□有,原因: 1.

2.

□無□有,原因: 1.

2.

□無□有,原因: 1.

2.

護士簽名




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