3 發佈通知
關於印發非侵襲性胸腺瘤等外科9個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕154號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了非侵襲性胸腺瘤、食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、肺良性腫瘤、自發性氣胸、肋骨骨折合併血氣胸、腎癌、睾丸鞘膜積液、精索靜脈曲張等縣級醫院9個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科9個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年12月27日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、自發性氣胸臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲自發性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）。
行肺大皰切除和/或胸膜固定術（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.誘發因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運動等，也可無明顯誘發因素。
2.臨牀症狀：突發患側胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有乾咳。嚴重程度從輕微不適至嚴重呼吸困難，甚至休克。
3.臨牀體徵：少量氣胸時，體徵不明顯；氣胸在30%以上者，可出現患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失,氣管向健側移位。
4.輔助檢查：胸片或胸部CT。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.保守治療。
2.手術治療：
（1）複發性氣胸；
（2）胸片或CT檢查證實有肺大皰者；
4.1.4 （四）標準住院日爲15-22天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：J93.0-J93.1自發性氣胸疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）3-7天。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
2.根據患者病情，可選擇的檢查項目：超聲心動圖（60歲以上或伴有心血管疾病者）；肺功能、血氣分析；胸部CT等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-8天。
2.手術耗材：直線型切割縫合器。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.輸血：視術中情況而定。
5.病理：石蠟切片。
4.1.9 （九）術後住院恢復14-28天。
4.1.10 （十）出院標準。
3.複查化驗結果無明顯異常，胸片示肺復張良好等。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.患者伴有可能影響手術的合併疾病，需要進行相關的診斷和治療。
4.1.12 （十二） 參考費用標準：8000-10000元。
4.2 二、自發性氣胸臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲自發性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
行肺大皰切除和/或胸膜固定術（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：15-22天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-7天 | 住院第4-8天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 初步確定治療方式（保守或手術治療）；是否需要急診處理以及確定手術方式和日期 □ 行胸腔閉式引流術 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據體檢、胸部平片或CT行術前討論，確定手術方案 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理常規 □ 吸氧 □ 飲食 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 □ 胸部CT檢查（酌情） □ 超聲心動圖（酌情） | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理常規 □ 吸氧 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前禁食水 □ 術前置尿管 □ 備皮 □ 備血 □ 術前鎮靜及抗膽鹼能藥物（酌情） | 長期醫囑： □ 胸外科一級或特級護理 □ 心電監護 □ 吸氧 □ 麻醉清醒後6小時半流質飲食 □ 胸腔閉式引流記引流量 □ 尿管接袋記量 □ 預防性抗菌藥物使用 □ 鎮痛藥物使用 臨時醫囑： □ 止血藥物使用（必要時） □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教（環境、設施、人員等） □ 入院護理評估 | □ 術前準備（備皮等） □ 術前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水） | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
醫生 簽名 |
時間 | 住院第5-9日 （術後第1日） | 住院第6-10日 （術後第2日） | 住院第7-11日至出院日 （術後第3-15日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 根據患者情況決定出院時間 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 拆線：術後12-14天拆線。引流口縫線於拔管後兩週拆除 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 半流質改普食 □ 一級護理 □ 停心電監護（視病情而定） □ 拔除尿管 臨時醫囑： □ 複查血常規及胸片 □ 根據情況酌情補液 □ 血氣分析（必要時） | 長期醫囑： □ 普食 □ 二級護理 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 普食 □ 二級護理 出院醫囑： □ 複查：術後一月門診複查 □ 門診或當地醫院拆線 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 出院宣教 □ 協助辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
表單下載：自發性氣胸臨牀路徑表單.doc
