2 基本信息
《先天性肌性斜頸臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
先天性肌性斜頸臨牀路徑（2019年版）
4.1 一、先天性肌性斜頸臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲先天性肌性斜頸（ICD–10：Q68.001）。
行胸鎖乳突肌切斷鬆解術（ICD-9-CM-3：83.19）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《張金哲小兒外科學》（張金哲主編，人民衛生出版社，2013年），《臨牀診療指南·小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年），《臨牀技術操作規範·小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2005年），《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2010年）。
1.臨牀表現：頭偏斜、生後2周左右頸部包塊。
2.體格檢查：頭向患側偏斜、下頜轉向健側、患側胸鎖乳突肌明顯增粗攣縮或觸及條索感。
3.輔助檢查：雙側胸鎖乳突肌超聲檢查，必要時頸椎X線攝片或頸椎三維CT除外頸椎畸形。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《張金哲小兒外科學》（張金哲主編，人民衛生出版社，2013年），《臨牀診療指南·小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年），《臨牀技術操作規範·小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2005年），《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2010年）。
行胸鎖乳突肌切斷鬆解術（ICD-9-CM-3：83.19）。
4.1.4 （四）標準住院日爲5～7天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q68.001先天性肌性斜頸疾病編碼。
2.患兒大於1歲。
3.當患兒合併其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2天
1.必需的檢查項目：
（3）感染性疾病篩查；
（4）心電圖；
（5）X線胸片。
2.根據患兒情況可選擇的檢查項目：頸椎平片、頸椎三維CT、頸部超聲。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）選擇用藥（推薦用藥及劑量）。一般情況不需應用抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3天
2.手術方式：胸鎖乳突肌切斷鬆解術。
3.手術內置物：無。
4.術中用藥：一般情況不需應用預防性抗菌藥物。
5.輸血：無。
4.1.9 （九）術後住院恢復2～4天
1.必須複查的檢查項目：無。
2.術後用藥：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號），一般情況不需應用預防性抗菌藥物。
4.1.10 （十）出院標準
2.無術後併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.如術中出現血管或神經損傷、可能要輸血，術後住院時間需要延長。
2.存在其他原因所致斜頸。
4.2 二、先天性肌性斜頸臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲先天性肌性斜頸（ICD-10：Q68.001）
行胸鎖乳突肌切斷鬆解術（ICD-9-CM-3：83.19）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5～7天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史以及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步診斷和治療方案 □ 完善術前檢查 | □ 決定手術方案 □ 完成上級醫師查房錄等 □ 完成各項術前準備 | □ 手術 □ 向患兒家長交代手術過 □ 程情況以及術後注意事項 □ 完成手術記錄 □ 上級醫師查房 □ 觀察患兒一般狀態，手術切口是否有滲血等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規 □ 血生化 □ 感染性疾病篩查 □ 心電圖 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑： □ 術晨補液 □ 術前預防性抗菌藥物 □ 術前麻醉科用藥 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普通飲食 □ 全身麻醉下行胸鎖乳突肌切斷鬆解術 臨時醫囑： □ 靜脈補液 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教，介紹醫護人員、 □ 入院護理評估 □ 執行術前檢查 | □ 等待檢查結果 □ 家長溝通 □ 做好術前準備 □ 提醒家長患兒術前禁食、禁水 □ 做好家長術前的心理護理 | □ 監護患兒生命體徵及觀察傷口情況 □ 術後護理 □ 術後補液 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 （術後第1天） | 住院第5天 （術後第2天） | 住院第6～7天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 觀察患兒術後一般情況 □ 切口情況 □ 必要時術後應用支具固定 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規記錄 □ 依據情況進行選擇性換藥 | □ 上級醫師查房，進行手術 □ 以及傷口評估，確定有無手術併發症和傷口癒合不良的情況，明確是否出院 □ 完成住院志、病案首頁、出院小結等 □ 向家長交代複診時間 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑： □ 鎮痛等對症治療 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑： □ 複查血常規 □ 鎮痛等對症治療 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 出院醫囑： □ 根據傷口癒合情況，預約 □ 換藥拆線的時間 □ 隨診 |
主要 護理 工作 | □ 監護患兒生命體徵及呼吸 □ 情況 □ 術後護理 □ 支具護理 | □ 注意患兒一般情況 □ 術後護理 □ 支具護理 | □ 指導家長辦理出院手續 □ 出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
