急性骨髓炎臨牀路徑（2016年版）

時間

住院第1天

住院第2天

（術前準備日）

住院第3天

（手術日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    上級醫師查房

□    初步的診斷和治療方案

□    完成病歷書寫

□    開檢查檢驗單

□    儘快完成各項術前檢查

□    必要時請相關科室會診

□    上級醫師查房與手術前評估

□    收集檢查結果並評估病情

□    確定診斷和手術方案

□    決定並做術前準備

□    完成上級醫師查房記錄

□    向患者及家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書

□    麻醉醫師查房並與患者及家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□    手術

□    術中留取標本送細菌培養及藥敏試驗

□    向患者及/或家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□    術後醫囑

□    術者完成手術記錄

□    完成術後病程

□    上級醫師查房

□    麻醉醫師查房

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    二級護理

□    飲食

臨時醫囑：

□    血常規、血型、尿常規

□    凝血功能、肝功能、腎功能

□    感染性疾病篩查

□    胸部X線片、心電圖

□    局部X線片

□    細菌培養（膿腫形成時）

□    血培養（高熱寒戰時）

□    CT或MR（需明確診斷時）

長期醫囑：

同前

臨時醫囑：

□    明日在椎管內/全麻下行切開引流術

□    術前禁食、禁水

□    術前用抗菌藥物皮試

□    術前備導尿包及抗菌藥物

□    術區備皮

□    術前灌腸（必要時）

□    配血（必要時）

□    病竈組織細菌培養

□    術後病理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    6h後普通飲食

□    患肢抬高

□    留置引流管並計引流量

□    抗菌藥物

臨時醫囑：

□    補液

□    胃粘膜保護劑（必要時）

□    止吐、鎮痛等對症處理

□    急查血常規

□  輸血（必要時）

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院護理評估

□  觀察患肢血運、腫脹情況

□  皮膚護理

□  心理和生活護理

□  遵醫囑完成術前準備

□  提醒患者術前禁食、禁水

□  術前心理護理

□    觀察患者生命體徵

□    觀察患肢血運、腫脹情況

□    觀察傷口滲出及引流情況

□    術後心理與生活護理

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4天

（術後第1日）

住院第5天

（術後第2日）

住院第6天

（術後第3日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    完成病程記錄

□    觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況等並作出相應處理

□    上級醫師查房

□    完成病程記錄

□    觀察體溫變化

□    傷口換藥，觀察皮緣血運、傷口滲出情況

□    觀察引流量及引流液性狀

□    拍攝局部X線片

□    指導患者適當功能鍛鍊

□    上級醫師查房

□    完成病程記錄

□    觀察體溫變化

□    傷口換藥（必要時）

□    觀察引流量及引流液性狀

□  指導患者適當功能鍛鍊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    普通飲食

□    患肢抬高

□    留置引流管並計引流量

□    抗菌藥物

臨時醫囑：

□  複查血常規、紅細胞沉降率、CRP

□  補液

□  輸血（必要時）

□  鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    普通飲食

□    患肢抬高

□    留置引流管並計引流量

□    抗菌藥物

臨時醫囑：

□    複查血常規（必要時）

□  補液

□    輸血（必要時）

□    傷口換藥，繼續引流

□    拍攝局部X片

□  鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    普通飲食

□    患肢抬高

□    留置引流管並計引流量

□    抗菌藥物

臨時醫囑：

□    複查血常規、紅細胞沉降率、CRP

□    補液

□    傷口換藥（必要時）

□    鎮痛等對症處理

主要護理工作

□    觀察病情，重點監測體溫

□    記錄引流量

□    觀察敷料滲出情況

□    觀察肢體腫脹情況及血運

□    術後心理與生活護理

□    觀察病情，重點監測體溫

□    記錄引流量

□    觀察敷料滲出情況

□    觀察肢體腫脹情況及血運

□    術後心理與生活護理

□    觀察病情，重點監測體溫

□    記錄引流量

□    觀察敷料滲出情況

□    觀察肢體腫脹情況及血運

□  術後心理與生活護理

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第7天

（術後第4日）

住院第8天

（術後第5日）

住院第9-16天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    完成病程記錄

□    觀察體溫變化

□    傷口換藥（必要時）

□    觀察引流量及引流液性狀

□    視情況拔除引流

□    指導患者適當功能鍛鍊

□    上級醫師查房

□    完成病程記錄

□    觀察體溫變化

□    傷口換藥（必要時）

□    指導患者適當功能鍛鍊

□    上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□    完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷

□    向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    普通飲食

□    患肢抬高

□    抗菌藥物（根據病原學結果調整用藥）

臨時醫囑：

□    補液

□    傷口換藥（必要時）

□    拔除引流（引流量少時）

□    鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    普通飲食

□    患肢抬高

□    抗菌藥物

臨時醫囑：

□    複查血常規、紅細胞沉降率、CRP

□    傷口換藥（必要時）

出院醫囑：

□    出院帶藥

□    日後拆線換藥（根據傷口癒合情況

□  1個月後門診複查

□  不適隨診

主要

護理

工作

□    觀察病情，重點監測體溫

□    記錄引流量

□    觀察敷料滲出情況

□    觀察肢體腫脹情況及血運

□    術後心理與生活護理

□    觀察病情，重點監測體溫

□    記錄引流量

□    觀察敷料滲出情況

□    觀察肢體腫脹情況及血運

□    術後心理與生活護理

□    協助患者辦理出院手續

□    出院宣教

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名