股骨髁骨折臨牀路徑（2019年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3～6天

（術前日）

主

要

診

療

工

作

□     詢問病史及體格檢查

□     上級醫師查房

□     初步的診斷和治療方案

□     完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□     開檢查單

□     完成必要的相關科室會診

□    行患肢牽引或制動

□     上級醫師查房與手術前評估

□     確定診斷和手術方案

□     完成上級醫師查房記錄

□     完善術前檢查項目

□     收集檢查結果並評估病情

□  請相關科室會診

□     上級醫師查房，術前評估和決定手術方案

□     完成上級醫師查房記錄等

□     向患者和（或）家屬交代圍術期注意事項，並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書

□     麻醉醫師查房，並與患者和（或）家屬交代麻醉注意事項，簽署麻醉知情同意書

□  完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     骨科常規護理

□     二級護理

□     飲食

□     患肢牽引、制動

臨時醫囑：

□     血常規、血型、尿常規

□     凝血功能

□     電解質、肝腎功能

□     感染性疾病篩查

□     胸部X線平片、心電圖

□     根據病情：CT、下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析

□  股骨全長正側位（必要時）

長期醫囑：

□     骨科護理常規

□     二級護理

□     飲食

□     患者既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□     根據會診科室要求安排檢查單

□    鎮痛等對症處理

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□     術前醫囑：明日在椎管內麻醉或全身麻醉下行股骨髁骨折內固定術

□     術前禁食、禁水

□     術前用抗菌藥物皮試

□     術前留置導尿管

□     術區備皮

□     配血

□  其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□    入院介紹（病房環境、設施等）

□    入院護理評估

□  觀察患肢牽引、制動情況及護理

□    觀察患者病情變化

□    防止皮膚壓瘡護理

□  心理和生活護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□  術前心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4～7天

（手術日）

住院第8天

（術後第1日）

住院第9天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□     手術

□     向患者和（或）家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□     術者完成手術記錄

□     完成術後病程記錄

□     上級醫師查房

□     麻醉醫師查房

□    觀察有無術後併發症並做相應處理

□     上級醫師查房

□     完成常規病程記錄

□    觀察傷口、引流量、生命體徵、患肢遠端感覺運動情況等，並做出相應處理

□     上級醫師查房

□     完成病程記錄

□     拔除引流管，傷口換藥

□  指導患者功能鍛鍊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     一級護理

□     飲食

□     患肢抬高

□     留置引流管並記引流量

□     抗菌藥物

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     今日在椎管內麻醉和（或）全身麻醉下行股骨髁骨折內固定術

□     心電監護、吸氧（根據病情需要）

□     補液

□     胃黏膜保護劑（酌情）

□     鎮吐、鎮痛等對症處理

□     急查血常規

□  輸血（根據病情需要）

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     一級護理

□     飲食

□     患肢抬高

□     留置引流管並記引流量

□     抗菌藥物

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     複查血常規

□     輸血和（或）補晶體、膠體液（根據病情需要）

□     換藥

□  鎮痛等對症處理（酌情）

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     一級護理

□     飲食

□     患肢抬高

□     留置引流管並記引流量

□     抗菌藥物

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     複查血常規（必要時）

□     輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）

□     換藥，拔引流管

□    鎮痛等對症處理（酌情）

主要護理工作

□    觀察患者病情變化並及時報告醫師

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情並做好引流量等相關記錄

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□  指導術後患者功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第10天

（術後第3日）

住院第11天

（術後第4日）

住院第12～16天

（術後第5～9日）

主

要

診

療

工

作

□     上級醫師查房

□     住院醫師完成病程記錄

□     傷口換藥（必要時）

□    指導患者功能鍛鍊

□     上級醫師查房

□     住院醫師完成病程記錄

□     傷口換藥（必要時）

□     指導患者功能鍛鍊

□    攝患側股骨全長正側位片

□     上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確能否出院

□     完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷書寫

□    向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

要

醫

囑

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     二級護理

□     飲食

□     抗菌藥物：如體溫正常、傷口情況良好、無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□     其他特殊醫囑

□     術後功能鍛鍊

臨時醫囑：

□     複查血常規、尿常規、生化（必要時）

□     補液（必要時）

□     換藥（必要時）

□    鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     二級護理

□     飲食

□     抗菌藥物：如體溫正常、傷口情況良好、無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□     其他特殊醫囑

□     術後功能鍛鍊

臨時醫囑：

□     複查血常規、尿常規、生化（必要時）

□     補液（必要時）

□     換藥（必要時）

□    鎮痛等對症處理

出院醫囑：

□     出院帶藥

□        天后拆線換藥（根據傷口癒合情況預約拆線時間）

□     出院後骨科和（或）康復科門診複查

□    不適隨診

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    指導患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    指導患者功能鍛鍊

□    術後心理和生活護理

□    指導患者辦理出院手續

□    出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名