股骨頸骨折臨牀路徑(2019年版)

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3～5天

（術前日）

主

要

診

療

工

作

□     詢問病史及體格檢查

□     上級醫師查房

□     初步診斷和治療方案

□     住院醫師完成住院志、首次病程記錄、上級醫師查房等病歷書寫

□     完善術前檢查

□     患肢皮牽引

□     上級醫師查房

□     繼續完成術前實驗室檢查

□     完成必要的相關科室會診

□     上級醫師查房，術前評估

□     決定手術方案

□     完成上級醫師查房記錄等

□     向患者和（或）家屬交代圍術期注意事項，並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書

□     麻醉醫師查房，並與患者和（或）家屬交代麻醉注意事項，簽署麻醉知情同意書

□     完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     骨科護理常規

□     飲食

□     患肢皮牽引或穿“丁”字鞋

□     術前抗凝

□     術前抗骨質疏鬆治療

□     鎮痛等對症處理

臨時醫囑：

□     血、尿常規；凝血功能；肝腎功能、電解質、血糖、血脂；感染性疾病篩查；X線胸片、心電圖

□     髖關節正側位X線片

□     根據病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析

長期醫囑：

□     骨科護理常規

□     飲食

□     患肢皮牽引或穿“丁”字鞋

□     術前抗凝

□     術前抗骨質疏鬆治療

□     患者既往內科基礎疾病用藥

□     鎮痛等對症處理

臨時醫囑：

□     根據會診科室要求安排檢查單

□     鎮痛等對症處理

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□     術前醫囑：準備明日在神經阻滯麻醉/椎管內麻醉/全身麻醉下行人工髖關節置換術

□     術前禁食、禁水

□     術前抗菌藥物皮試

□     術前留置導尿管

□     術區備皮

□     術前灌腸

□     配血

□     其他特殊醫囑

主要護理

工作

□    入院宣教

□    介紹病房環境、設施設備

□    入院護理評估

□    防止皮膚壓瘡護理

□    觀察患者病情變化

□    防止皮膚壓瘡護理

□    心理和生活護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□    術前心理護理

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

住院第1～6天

（手術日）

住院第2～7天

（術後第1天）

住院第3～8天

（術後第2天）

主

要

診

療

工

作

□     手術

□     向患者和（或）家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□     術者完成手術記錄

□     完成術後病程記錄

□     上級醫師查房

□     麻醉醫師查房

□     觀察有無術後併發症並做相應處理

□     上級醫師查房

□     完成常規病程記錄

□     觀察傷口、引流量、生命體徵情況等，並做出相應處理

□     上級醫師查房

□     完成病程記錄

□     拔除引流管，傷口換藥

□     指導患者功能鍛鍊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     飲食

□     患肢抬高

□     留置引流管並記引流量

□     抗菌藥物

□     術後抗凝

□     抗骨質疏鬆治療

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     今日在神經阻滯麻醉/椎管內麻醉/全身麻醉下行人工髖關節置換術

□     心電監護、吸氧（根據病情需要）

□     補液

□     胃黏膜保護劑

□     鎮吐、鎮痛等對症處理

□     急查血常規

□     輸血（根據病情需要）

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     飲食

□     患肢抬高

□     留置引流管並記引流量

□     抗菌藥物

□     術後抗凝

□     抗骨質疏鬆治療

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     複查血常規

□     輸血和（或）補晶體、膠體液（根據病情需要）

□     換藥

□     鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     飲食

□     患肢抬高

□     留置引流管並記引流量

□     抗菌藥物

□     術後抗凝

□     抗骨質疏鬆治療

□     其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□     複查血常規（必要時）

□     輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）

□     換藥，拔引流管

□     鎮痛等對症處理

主要護理

工作

□    觀察患者病情變化並及時報告醫師

□    術後心理與生活護理

□    指導患者術後功能鍛鍊

□    觀察患者病情並做好引流量等相關記錄

□    術後心理與生活護理

□    指導患者術後功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    指導患者術後功能鍛鍊

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4～9天

（術後第3天）

住院第5～10天

（術後第4天）

住院第6～18天

（術後第5～13天）

主

要

診

療

工

作

□     上級醫師查房

□     住院醫師完成病程記錄

□     傷口換藥（必要時）

□     指導患者功能鍛鍊

□     上級醫師查房

□     住院醫師完成病程記錄

□     傷口換藥（必要時）

□     指導患者功能鍛鍊

□     攝雙側髖關節正位片

□     上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和傷口癒合不良情況，明確能否出院

□     完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料

□     向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     飲食

□     抗菌藥物

□     術後抗凝

□     其他特殊醫囑

□     術後功能鍛鍊

臨時醫囑：

□     複查血常規、尿常規、肝腎功能、電解質（必要時）

□     補液（必要時）

□     傷口換藥（必要時）

□     鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□     骨科術後護理常規

□     飲食

□     抗菌藥物（如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療）

□     術後抗凝

□     其他特殊醫囑

□     術後功能鍛鍊

臨時醫囑：

□     複查血常規、尿常規、肝腎功能、電解質（必要時）

□     補液（必要時）

□     傷口換藥（必要時）

□     鎮痛等對症處理

出院醫囑：

□     出院帶藥

□         天后拆線換藥（根據傷口癒合情況，預約拆線時間）

□     1個月後門診複查

□     如有不適，隨時來診

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    指導患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    指導患者功能鍛鍊

□    術後心理和生活護理

□    指導患者辦理出院手續

□    出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名