3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕148號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風溼性心臟病二尖瓣病變等心臟大血管外科5個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
二○○九年九月十八日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、室間隔缺損直視修補術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲室間隔缺損（ICD-10：Q21.0）
行室間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.病史：可有反覆呼吸道感染，生長發育遲緩，發現心臟雜音等。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀技術操作規範-心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）
室間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72）。
4.1.4 （四）標準住院日爲11-15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.0室間隔缺損疾病編碼。
3.年齡大於3歲或體重大於15千克，不合並重度肺動脈高壓的患者。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2-3天。
1.所必須的檢查項目：
（1）實驗室檢查：血常規＋血型，尿常規，血生化（肝腎功能+血電解質），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-4天。
2.體外循環輔助。
4.1.9 （九）術後住院恢復8-11天。
2.病情平穩後轉回普通病房。
3.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動圖。
4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.1.10 （十）出院標準。
1.病人一般情況良好，體溫正常，完成複查項目。
3.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症等造成住院日延長和費用增加。
2.手術耗材的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。
4.其他患者方面的原因等。
4.2 二、室間隔缺損臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲室間隔缺損（ICD10: Q21.0）
行室間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：11-15天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第2-3天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史詢問，體格檢查 □ 完成入院病歷書寫 □ 上級醫師查房 | □ 彙總檢查結果 □ 完成術前準備與術前評估 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 手術 □ 術後轉入重症監護病房 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 按先心病護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫囑： □ 備皮 □ 備血 □ 血型 □ 術前晚灌腸 □ 術前禁食水 □ 術前鎮靜藥（酌情） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 禁食 □ 預防用抗生素 臨時醫囑： □ 牀旁心電圖、胸片 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教（環境、設施、人員等） | □ 術前準備（備皮等） □ 術前宣教（提醒患者按時禁水等） | □ 隨時觀察患者病情變化 □ 記錄生命體徵 □ 記錄24小時出入量 □ 定期記錄重要監測指標 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第3-4日 （術後第1天） | 住院第4-10日 （術後第2-6天） | 住院第11-15日 （術後第7-11天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 醫師查房 □ 清醒後拔除氣管插管 □ 轉回普通病房 □ 拔除胸管（根據引流量） □ 拔除尿管 | □ 醫師查房 □ 觀察切口情況 | □ 確定患者可以出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流飲食 □ 氧氣吸入 □ 預防用抗生素 □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 大換藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 飲食 □ 改二級護理（視病情恢復定） □ 停監測（視病情恢復定） □ 停抗生素（視病情恢復定） 臨時醫囑： □ 大換藥 | 臨時醫囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 拆線換藥 |
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者情況 □ 記錄生命體徵 □ 記錄24小時出入量 □ 術後康復指導 | □ 病人一般狀況及切口情況 □ 術後康復指導 | □ 幫助病人辦理出院手續 □ 康復宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
