結節性甲狀腺腫臨牀路徑（縣級醫院2012年版）

日期

住院第1天

住院第2-3天

（手術前1天）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    開化驗單以及檢查單

□    上級醫師查房與術前評估

□    初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    上級醫師查房

□    完成術前準備與術前評估

□    如合併其他疾病需要處理，及時變更臨牀路徑

□    根據檢查檢驗結果進行術前討論，確定治療方案

□    完成必要的相關科室會診

□    申請手術及開手術醫囑

□    完成上級醫師查房記錄、術前討論、術前小結等

□    明確手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等

□    向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項

□    簽署授權委託書、手術知情同意書、麻醉同意書第

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    外科二級護理常規

□    飲食（依據患者情況定）

臨時醫囑：

□    血常規、尿常規

□    凝血功能、電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查

□    甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時甲狀腺CT）

□    心電圖、胸部X線檢查

□    氣管正側位、肺功能、超聲心動圖（酌情）

□    耳鼻喉科會診瞭解聲帶（必要時）

長期醫囑：

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    必要的科室會診

□    術前醫囑：

□   1）常規準備明日行甲狀腺部分切除術

□   2）備皮

□   3）術前禁食6小時、禁飲2小時

□   4）麻醉前用藥

□   5）備血（必要時）

□    術中特殊用藥帶藥

□    帶影像學資料入手術室

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院評估

□    健康教育

□    活動指導

□    飲食指導

□    患者相關檢查配合的指導

□    心理支持

□    靜脈抽血

□    健康教育

□    飲食指導

□    疾病知識指導

□    術前指導

□    促進睡眠（環境、藥物）

□    心理支持

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第3-4天（手術日）

術前與術中

術後

主

要

診

療

工

作

□    陪送患者入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□    術中行冰凍病理學檢查，術終行常規病理學檢查

□麻醉醫師完成麻醉記錄

□完成術後首次病程記錄

□    完成手術記錄

□向患者及家屬說明手術情況

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□甲狀腺良性腫瘤常規護理

□一或二級護理

□禁食

臨時醫囑：

□    術中冰凍檢查

長期醫囑：

□    甲狀腺部分切除術後常規護理

□    一級護理

□    禁食

□    常規霧化吸入Bid

□    頸部切口引流接引流袋並記量或切口置橡皮引流條

□    尿管接尿袋（視手術時間而定）

□    化痰藥

臨時醫囑：

□    吸氧

□    牀邊備氣管切開包

□    血常規及生化檢查（必要時）

□    注意切口出血

主要

護理

工作

□    健康教育

□    飲食：術前禁食禁飲

□    術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    指導術前注射用藥後注意事項

□    術前手術物品準備

□    陪送患者入手術室

□    術中按需留置尿管

□    牀邊放置氣管切開包

□    心理支持

□    體位與活動：平臥，去枕6小時，協助改變體位（半坐臥位）

□    按醫囑吸氧、禁食、禁飲

□    密切觀察患者情況

□    疼痛護理

□    留置管道護理及指導

□  心理支持（患者及家屬）

□  觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4-5天

（術後第1天）

住院第 5-7天

（術後第2-4天）

住院第 7-10天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管

□    檢查手術切口，更換敷料

□    分析實驗室檢驗結果

□    維持水電解質平衡

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    切口拆線

□    明確是否符合出院標準

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    通知出入院處

□    通知患者及家屬

□    向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療，及相關併發症的處理等

□    出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    甲狀腺手術後常規護理

□    一級護理

□    半流食

□    視情況拔除頸部引流管接袋並記量

□    化痰藥（酌情）

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持

□    切口換藥並拔除引流

□    拔除尿管

長期醫囑：

□    二或三級護理（視情況）

□患者既往基礎用藥

□半流質飲食

臨時醫囑：

□補充進食不足的液體支持

臨時醫囑：

□切口拆線

出院醫囑：

□出院後相關用藥

主要

護理

工作

□    體位：指導患者下牀活動及頸部活動

□    觀察患者病情變化

□    指導飲食

□    遵醫囑拔除尿管

□    疼痛護理

□    生活護理（一級護理）

□    心理支持

□    體位與活動：自主體位，指導頸部活動

□    指導飲食

□    協助或指導生活護理

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    預約複診時間

□    作息、飲食、活動指導

□    服藥指導

□    清潔衛生

□    疾病知識

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第1-3天

住院第3-4天（手術日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史、體格檢查、初步診斷

□    完成住院志和首次病程記錄

□    開具常規實驗室檢查單和輔助檢查單

□    上級醫師查房、術前評估、確定手術方案

□    完成術前小結和上級醫師查房記錄

□    向患者及家屬交待病情，簽署手術知情同意書

□    術前準備

□    麻醉科醫師術前訪視，評估並記錄，簽署麻醉知情同意書

□    簽署術中病理冰凍檢查及輸血知情同意書

□    下達術前醫囑

□    實施手術

□    下達術後醫囑

□    完成手術記錄和術後當天病程記錄

□    向家屬交待術中情況及注意事項

□    上級醫師查房

□    完成上級醫師查房記錄

□    麻醉科醫師術後隨訪

□    交班前醫師查看術後患者情況並記錄交班

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    二級護理

□    普食

臨時醫囑：

□    血常規+血型、尿常規+鏡檢

□    血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能

□    感染性疾病篩查、甲狀腺功能

□    聲帶檢查、耳鼻喉科會診（酌情）

□    頸部X光片

手術醫囑：

□    擬在局部浸潤麻醉、頸叢神經阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術

□    如用普魯卡因麻醉，應予皮試

□    抗菌藥物皮試

□    必要的術前用藥

□    必要時術前備血

長期醫囑：

□    術後護理常規

□    一級護理

□    術後6小時半流食

□    觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳

臨時醫囑：

□    全麻術後心電監護、吸氧、靜脈補液

□    備氣管切開包

主要

護理

工作

□    入院介紹、入院評估

□    健康宣教、心理護理

□    指導患者完成相關輔助檢查

□    術前準備

□    定時巡視病房

□    觀察病情變化

□    術後生活護理、飲食指導、心理護理、疼痛護理

□    定時巡視病房

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第3-6天

（術後第1日）

住院第4-7天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房：進行手術切口、併發症的評估，確定是否可以拔除切口引流管

□    完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄

□    醫師查房

□    完成病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    二級護理

臨時醫囑：

□    甲狀腺功能、血常規

□    切口換藥

長期醫囑：

□    二級護理

主

要

護

理

工

作

□    觀察患者病情變化

□    健康宣教

□    觀察患者病情變化

□    健康宣教

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第5-8天

（術後第3日）

住院第6-10天

（術後第4-6日）

主

要

診

療

工

作

□    醫師查房

□    完成病程記錄

□    上級醫師查房，確定患者出院日期

□    完成上級醫師查房記錄

□    出院日完成出院總結和病歷首頁的填寫

□    切口換藥，切口評估

□    向患者交待出院注意事項、複診時間

□    通知出院

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    二級護理

臨時醫囑：

□    住院日切口換藥

□    通知出院

□    出院日切口拆線

主

要

護

理

工

作

□    觀察患者病情變化

□    健康宣教

□    觀察患者病情變化

□    健康宣教

□    協助患者辦理出院手續

□    出院指導

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名