尺骨撞擊綜合徵臨牀路徑（2016年版）

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手術日前1天）

臨牀診斷與

病情評估

臨牀診斷：第一診斷爲尺骨撞擊綜合徵

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

臨牀診斷：第一診斷爲尺骨撞擊綜合徵

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

臨牀診斷：第一診斷爲尺骨撞擊綜合徵

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

主

要

診

療

工

作

□     詢問病史及體格檢查

□     完成病歷書寫

□     開化驗單及相關檢查

□     上級醫師查房及術前評估

□     上級醫師查房確定臨牀診斷與鑑別診斷

□     鑑別診斷需要的輔助檢查

□     根據病史、體格檢查、平片及MRI檢查等進行術前討論，確定手術方案及麻醉方法

□     根據檢查結果對患者的手術風險進行評估

□     完成必要的相關科室會診

□     完成術前準備、術前評估、術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□     簽署手術知情同意書、自費用品協議書

□     向患者及家屬交代病情及圍手術期的注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     手外科常規護理

□     二級護理

□     飲食

□     患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□     血常規、尿常規

□     凝血功能

□     肝腎功能、電解質、血糖

□     感染性疾病篩查

□     胸片、心電圖

□     腕部X片或CT或核磁檢查（根據病情需要決定）

□     請相關科室會診（根據情況）

長期醫囑：

□     二級護理

□     飲食

臨時醫囑：

□     根據檢查結果進行相關的進一步檢查或提請相關科室會診

長期醫囑：

□     二級護理

□     飲食

臨時醫囑：

□     術前醫囑：常規準備明日在臂叢麻醉或全麻下行關節鏡下尺骨短縮術或開放性開放性尺骨截骨短縮術

□     術前禁食水

□

□

主要

護理

工作

□     準備牀單元，妥善安置病人，做好四測記錄

□     評估病人全身狀況及心理狀態

□     詢問病史及藥物過敏史，作好記錄

□     告知輔檢的注意事項

□     入院宣教

□     護理等級評定

□     藥物過敏史

□     既往病史

□     在陪檢護士指導下完成輔檢

□     做好晨晚間護理

□     巡視病房

□     術前常規準備（腕帶、對接單）

□     術區備皮

□     術前宣教

□     心理護理

□     關節鏡手術提供信息支持

□     指導牀上如廁注意事項

□     因勢利導，提供心理支持

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

特殊

醫囑

護士

簽名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

醫師

簽名

日期

住院第4天

（手術當日）

住院第5天

（術後第一日）

住院第6天

（術後第二日）

臨牀

診斷

與

病情

評估

臨牀診斷：第一診斷爲尺骨撞擊綜合徵

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

臨牀診斷：第一診斷爲尺骨撞擊綜合徵

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

臨牀診斷：第一診斷爲尺骨撞擊綜合徵

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

主

要

診

療

工

作

□   手術

□   術者完成手術記錄

□   住院醫師完成術後病程

□   上級醫師查房

□   注意患肢腫脹程度、運動及感覺情況

□   向患者及家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□   如果有注意觀察外固定的鬆緊度等情況

□   上級醫師查房，注意病情變化

□   完成常規病歷書寫

□   注意引流量，根據引流情況明確是否拔出引流管

□   注意觀察體溫

□   注意患肢腫脹程度、運動及感覺情況

□   如果有注意觀察外固定的鬆緊度等情況

□   複查X線片

□   上級醫師查房

□   完成常規病歷書寫

□   根據引流情況明確是否拔出引流管

□   注意觀察體溫

□   注意患肢腫脹程度、運動及感覺情況

□   注意傷口情況

□   如果有注意觀察外固定的鬆緊度等情況

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□   全麻 / 臂叢麻醉+強化後護理常規

□   術後護理常規

□     特殊疾病護理 / 一級護理

□     明日普食、糖尿病飲食、低鹽低脂飲食

臨時醫囑：

□   心電血壓監護、吸氧

□     補液（根據病情）

□     鎮痛

長期醫囑：

□     術後護理常規

□     飲食

□     一級護理

□     脫水（根據情況）

□     激素

□     止痛藥物

□     理療

□     霧化吸入（根據情況）

□     抗凝治療（根據情況）

臨時醫囑：

□     換藥

□     鎮痛

長期醫囑：

□     飲食

□     一級護理

□     理療

□     拔除引流（根據情況）

臨時醫囑：

□     換藥（根據情況）

□     補液（根據情況）

主要

護理

工作

□     全麻術後護理：嚴密觀察病情，做好護理記錄。

□     加壓包紮觀察：觀察患肢血運情況，尤其注意毛細血管返流。

□     石膏託護理：鬆緊度適宜，防止壓傷。

□     切口觀察：引流液量、性狀、顏色觀察。切口周邊皮膚觀察，是否有血腫。

□     飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□     體溫觀察：尤其行關節鏡手術的患者嚴密監測體溫，預防切口感染。

□     管路護理：做好留置針、引流管及尿管護理。

□     心理護理

□     疼痛護理

□     飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□     體溫觀察：尤其行關節鏡手術的患者嚴密監測體溫，預防切口感染。

□     管路護理：做好留置針、引流管及尿管護理。

□     心理護理

□     疼痛護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

特殊

醫囑

護士

簽名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

醫師

簽名

日期

住院第7天

住院第8天

（出院前1日）

住院第9天

（出院當日）

臨牀

診斷

與

病情

評估

臨牀診斷：第一診斷爲尺骨撞擊綜合徵

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

臨牀診斷：第一診斷爲尺骨撞擊綜合徵

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

臨牀診斷：第一診斷爲尺骨撞擊綜合徵

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

主

要

診

療

工

作

□   上級醫師查房

□   完成常規病歷書寫

□   注意觀察體溫變化

□   注意患肢腫脹程度、運動及感覺情況

□   注意傷口情況

□   注意觀察外固定的鬆緊度等情況

□   上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□   完成出院記錄，病案首頁，出院診斷書，病程記錄等

□   向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間，地點，發生緊急情況時的處理等

□   患者辦理出院手續，出院

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□   手外科術後護理常規

□   二級護理

□   飲食

□   理療

臨時醫囑：

□   換藥

出院醫囑：

□   日拆線換藥（根據出院時間決定）

□   如果有外固定時間

□   一月後門診複診

□   如有不適，隨時來診

□   是否需要說明休息？

主要

護理

工作

□   飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   體溫觀察：尤其行關節鏡手術的患者嚴密監測體溫，預防切口感染。

□   管路護理：做好留置針、引流管及尿管護理。

□   心理護理

□   疼痛護理

□   飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□   體溫觀察：尤其行關節鏡手術的患者嚴密監測體溫，預防切口感染。

□   管路護理：做好留置針、引流管及尿管護理。

□   心理護理

□   疼痛護理

□   功能鍛鍊：在醫生指導下，進行各階段功能鍛鍊。

□   瘢痕護理：告知預防瘢痕的意義及方法

□   告知隨診的意義

□   告知出院流程

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

特殊

醫囑

護士

簽名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

醫師

簽名