2 基本信息
《病態竇房結綜合徵臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、病態竇房結綜合徵臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲病態竇房結綜合徵（ICD-10：I49.5）。
行永久心臟起搏器置入術（ICD-9-CM-3:37.81/37.82/37.83）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《2013 ESC心臟起搏和再同步化治療指南》[EHJ,2013,34（29）]，《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節律異常器械治療指南》[JAAC,2008,51（21）] 和《臨牀技術操作規範·心電生理和起搏分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）等國內外治療指南
1.包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯、慢快綜合徵、竇性心律變時功能不全。
（3）慢快綜合徵：陣發性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現。
（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節律，部分患者可合併房室阻滯和室內阻滯。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《2013 ESC心臟起搏和再同步化治療指南》[EHJ,2013,34（29）]，《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節律異常器械治療指南》[JAAC,2008,51（21）] 和《臨牀技術操作規範·心電生理和起搏分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）等國內外治療指南。
1.臨時心臟起搏器置入術（必要時緊急使用）。
2.永久心臟起搏器置入術
Ⅰ類適應證：
（1）病態竇房結綜合徵表現爲有相關症狀的心動過緩、竇性停搏或竇房傳導阻滯。
（2）由於某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩併產生相關症狀者。
（3）因竇房結變時性不佳,運動時心率不能相應增快而引起症狀者。
Ⅱa類適應證：
（1）自發或藥物誘發的竇房結功能低下，心率＜40次/分。有疑似心動過緩的症狀，但未證實與所發生的心動過緩有關。
（2）不明原因的暈厥，臨牀上發現或電生理檢查誘發竇房結功能障礙者。
Ⅱb類適應證：清醒狀態下心率長期＜40次/分，而無症狀或症狀輕微。
3.一般治療：提高心率（起搏器置入前），急救治療，對症治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲3～10天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態竇房結綜合徵疾病編碼。
3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩、合併全身急性感染性疾病等。
4.除外心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。
5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1～3天
必需的檢查項目：
2.肝腎功能、電解質、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
4.1.7 （七）選擇用藥
1.根據基礎疾病情況對症治療。
2.使用抗凝藥物者，需評估患者出血相關危險因素，決定圍術期藥物治療方案。
（1）服用華法林者，如無出血高危因素，一般不停用，建議INR控制在2.5以下。如患者有高出血風險，則需評估患者血栓栓塞風險，決定是否使用低分子肝素橋接；橋接者術前1周根據INR水平確定停用時間，多爲3～4天，改爲低分子肝素皮下注射，術前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
（2）服用直接凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑者，如無出血高危因素，可以停用一劑（每日兩次的藥物）或不停用（每日一次的藥物），並在末次服藥18-24小時後手術；如患者有出血高危因素，停藥1～2天后手術，無需橋接。
3.服用抗血小板藥物（如阿司匹林、ADP受體拮抗劑等）者，需評估患者的血栓事件風險決定是否可停用。如患者存在高血栓事件風險（如冠脈支架植入術後6個月內），應繼續使用（包括單獨或聯用兩種抗血小板藥）；如患者血栓事件風險較低，可考慮停用，根據藥物種類決定停用時間（如阿司匹林7天，氯吡格雷5天）。
4.術前常規預防性使用抗菌藥物[參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）]。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2～4天
1.手術方式：永久心臟起搏器置入術。
4.1.9 （九）術後住院恢復4～7天
1.術後複查項目：心電圖、X線胸片、起搏器測試+程控；必要時複查24小時動態心電圖、超聲心動圖。
2.術後用藥：
（1）抗菌藥物必要時使用1～2天[參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）]。
（2）長期服用華法林且術前中斷的患者，術後確認止血良好可在24小時內重新開始華法林抗凝，在INR達標前，應聯合應用低分子肝素皮下注射。
（3）長期服用直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子拮抗劑的患者，出血風險低者可在術後6～8小時重新開始用藥；出血風險高者可推遲至術後2～3天。
（4）長期服用抗血小板藥物的患者，術後確認止血良好即可重新開始用藥。
3.術後注意事項：
（1）術後平臥12小時，沙袋局部壓迫止血6～8小時。
（2）密切觀察切口，1～3天換藥1次，（如果需要）術後第7天拆線。
（4）已有臨時起搏器置入者，置入永久起搏器術後，應及時撤除臨時起搏導線，傷口消毒，如爲股靜脈入路患肢制動6小時。
（5）術後酌情加用適量低分子肝素，預防長期臥牀導致的深靜脈血栓形成。
4.1.10 （十）出院標準
1.起搏器工作正常。
3.手術切口癒合良好。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.出現操作相關併發症，如血氣胸、局部血腫、心臟壓塞、導線脫位等。
4.心外因素，如糖尿病患者需要調整血糖，尿毒症患者需要透析治療等
4.2 二、病態竇房結綜合徵臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲病態竇房結綜合徵（ICD-10：I49.5）
行永久心臟起搏器置入術（ICD-9-CM-3:37.81/37.82/37.83）
患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：3～10天
時間 | 到達急診 （適用於急診臨時起搏） | 住院第1～2天 | 住院第1～3天 （術前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 描記心電圖 □ 持續心電監測 □ 病史詢問、體格檢查 □ 制訂治療方案 | □ 上級醫師查房 □ 確定診療方案 □ 明確適應證 □ 評價全身及心臟情況 □ 調整水電酸鹼平衡 □ 改善心功能 | □ 上級醫師查房 □ 確定治療方案 □ 心律失常常規治療 □ 起搏器置入術前準備 □ 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署知情同意書、自費協議書 □ 選擇適當的起搏裝置 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 血常規 □ 感染性疾病篩查 □ 必要時局部麻醉下臨時起搏器置入術 □ 備皮 | 長期醫囑： □ 心律失常護理常規 □ 二級護理（酌情一級護理） □ 普通飲食 □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 感染性疾病篩查 □ 必要時局部麻醉下臨時起搏器置入術 | 長期醫囑： □ 心律失常護理常規 □ 二級護理（酌情一級護理） □ 普通飲食 □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 擬明日局部麻醉下行人工永久起搏器置入術 □ 備皮 □ 明日術前預防應用抗菌藥物 |
主要護理工作 | □ 協助患者或家屬完成掛號、交費手續 □ 靜脈取血 □ 備皮 | □ 協助患者或家屬完成入院手續 □ 靜脈取血 | □ 宣教 □ 心理和生活護理 □ 備皮 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第2～4天 （手術日） | 住院第5～6天 （術後1～2天） | 住院第7～10天 （術後3～6天，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 置入永久起搏器 □ 預防感染 □ 監測起搏器工作情況 □ 觀察切口情況 □ 預防併發症 | □ 上級醫師查房 □ 診療評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 起搏器術後治療 □ 預防併發症 | □ 拆線或預約拆線時間 □ 通知出院處 □ 通知患者及家屬出院 □ 預約複診日期 □ 將出院記錄副本交予患者 □ 如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 心律失常護理常規 □ 二級護理（酌情一級護理） □ 普通飲食 □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 預防性應用抗菌藥物 □ 心電圖 | 長期醫囑： □ 心律失常護理常規 □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 持續心電監測 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 24小時動態心電圖 □ 換藥 □ X線胸片 □ 起搏器測試+程控 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 拆線或預約拆線時間 □ 預約門診隨訪時間 □ 出院前心電圖 |
主要護理工作 | □ 宣教 □ 沙袋局部加壓3～4小時 □ 術後平臥12～24小時 □ 心理和生活護理 □ 切口護理 | □ 宣教 □ 心理和生活護理 □ 切口護理 □ 指導術後活動 □ 預防教育 □ 出院準備指導 | □ 幫助患者或家屬辦理離院手續 □ 出院指導 |
病情變異記錄 | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
