2 基本信息
《賁門失弛緩症外科治療臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、賁門失弛緩症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲賁門失弛緩症（ICD-10：K22.001）
行食管下段賁門肌層切開或+胃底摺疊術（入路包括經胸或經腹，手術方式包括開放和腔鏡）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.病史：有吞嚥梗噎感，可伴有反胃或嘔吐；病程長，症狀時輕時重。
2.輔助檢查：上消化道鋇劑造影可見賁門部鳥嘴樣狹窄，賁門上段食管擴張、鋇劑存留；胃鏡可見賁門上段食管食物瀦留，粘膜充血水腫，賁門關閉，但鏡體仍可順利通過；食管測壓顯示食管下段高壓帶，吞嚥時壓力無下降。
3.鑑別診斷：賁門癌、瀰漫性食管痙攣以及結締組織病導致的食管硬化症等。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.非手術治療:
（1）口服藥物：鈣通道拮抗劑、硝酸鹽制劑等。適用於不能耐受擴張及手術治療的患者，也可作爲進一步治療的準備治療。
（2）局部注射肉毒鹼：適用於高齡或不適於做擴張及手術治療的患者，也可作爲擴張後的輔助治療。
（3）球囊擴張：適用於藥物治療不滿意、病情較重的病人，但不適於小兒及高齡患者。
2.手術治療：食管下段賁門肌層切開術或加胃底摺疊術。適用於診斷明確，症狀明顯的患者。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤13天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合賁門失弛緩症（ICD-10：K22.001）疾病編碼。
2.無手術禁忌證。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）≤5天。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、血電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖；
2.根據患者病情選擇：食管測壓，超聲心動圖（高齡或既往有相關病史者）、肺功能。
3.術前準備：
（1）術前3日開始進流食，並在餐後口服慶大黴素生理鹽水和滅滴靈沖洗食管，術前1日禁食;
（2）手術日置胃管，以高滲鹽水沖洗食管，保留胃管;如食管內殘留物多，可將禁食及食管沖洗時間延長1天。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
應按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。術前30分鐘預防性使用抗菌藥物；手術超時3小時加用1次抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第≤6天。
3.輸血：視術中具體情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤11天。
1.術後心電監護。
3.術後1天覆查胸片、血常規。
5.如術中無粘膜破損，術後2天可飲水（經胸者可在飲水前口服亞甲藍證實無消化道瘻），術後3天可進流食；如術中粘膜破損，則在術後5天行上消化道確認無消化道瘻後開始進流食。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況良好，體溫正常，進半流食順利。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.既往有胸腔或腹腔手術史，可影響手術方式的選擇。
2.因手術後發生消化道瘻或其他併發症，導致術後住院時間延長。
3.因患者伴發其他疾病，導致術前、術後住院時間延長。
4.2 二、賁門失弛緩症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲賁門失弛緩症（ICD-10：K22.001）
（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤13天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第2-5天（術前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 一般病史詢問，體格檢查，完成病歷 □ 開化驗及檢查單 □ 初步確定治療方式（經胸或經腹） | □ 上級醫師查房 | □ 上級醫生查房 □ 完成術前準備 □ 術前病例討論，確定手術方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理常規 □ 飲食：◎半流質飲食◎流質飲食 臨時醫囑： □ 感染性疾病篩查 □ | 長期醫囑： □ 流質飲食 □ 呼吸道準備 □ 相關科室會診 □ 生理鹽水500ml+慶大黴素24萬單位（30ml餐後口服）；甲硝唑注射液（30ml餐後口服） 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理常規 □ 流質飲食 臨時醫囑： 術前醫囑 □ 術前禁食水 □ 術前腸道準備 □ 術前留置胃管 □ 備血 □ 抗生素皮試 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教及輔助戒菸 | □ 觀察患者病情變化 □ 呼吸功能鍛鍊 | □ 宣教等術前準備 □ 提醒患者禁食水 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第3-6天 （手術日） | 住院第4-7天 （術後第1天） | 住院第5-8天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 留置尿管 □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 住院醫生完成術後病程 □ 主管醫生查房 □ 觀察生命體徵 □ 呼吸道管理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程書寫 □ 觀察胸腔引流及胃腸減壓情況 □ 觀測生命體徵 □ 鼓勵並協助患者排痰 □ 必要時纖支鏡吸痰 □ 呼吸道管理 | □ 上級醫生查房 □ 住院醫生完成病程書寫 □ 必要時纖支鏡吸痰 □ 視情況停用或調整抗菌藥物 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 特級或一級護理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 清醒後半臥位 □ 持續胃腸減壓，心電監護 □ 胸管引流記量 □ 持續導尿，記24小時出入量 □ 氣道管理相應用藥 □ 預防性應用抗菌藥物 □ 鎮痛藥物 □ 抑酸藥物 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科一級護理 臨時醫囑： □ 胸片 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 停胸腔閉式引流計量 □ 停胃腸減壓 □ 進流食 □ 停記尿量、停吸氧、停心電監護 臨時醫囑： □ 拔除尿管 □ 拔除胃管 □ 必要時上消化道造影 |
主要 護理 工作 | □ 術晨留置胃管、尿管 □ 密切觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 □ 保持呼吸道通暢 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 指導術後呼吸訓練 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 呼吸功能訓練 □ 心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第6-11天 術後第3-5天 | 住院第7-12天 術後第4-6天（出院前日） | 住院第≤13天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察胃腸功能恢復情況 | □ 觀察胃腸功能恢復情況 | □ 上級醫生查房，明確是否出院 □ 住院醫生完成出院小結、出院證明、病歷首頁等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 長期醫囑 □ 外科二級護理 □ 流質飲食（視胃腸功能恢復情況而定） □ 抗菌藥物 臨時醫囑 □ 複查胸片及上消化道造影 □ 換藥 | 長期醫囑 □ 外科二級護理 □ 流質飲食（視胃腸功能恢復情況而定） 臨時醫囑 □ 換藥 | 臨時醫囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 定期複診 |
主要 護理 工作 | □ 病人一般狀況，切口情況及手術部位情況 □ 術後心理及生活護理 | □ 病人一般狀況及切口情況 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
