肝功能实验：原理(二)排泄

　　反映肝脏排泄功能的试验

　　一胆红素代谢试验

　　肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄功能，如其中一种或几种功能障碍，均可引起黄疸。检查胆红素代谢情况对于判断肝功能和黄疸鉴别均有重要意义。

　　测定血清总胆红素的主要价值在于发现隐性黄疸。胆红素每日生产量少于50mg，但正常肝每日能处理胆红素达150mg。由于肝处理胆红素的储备能力大，因此血清总胆红素非肝功能的敏感指标。虽然肝病时胆红素浓度明显升高常反映了较严重的肝损害，但并非完全如此，例如暴发型肝炎时，血清胆红素可仅轻、中度升高；胆汁郁积性肝炎时，尽管肝细胞受累相对较轻，血清胆红素却可显著升高。

　　血清直接胆红素测定可能有助于早期诊断某些肝胆疾病。病毒性肝炎黄疸前期或无黄疸型肝炎、代偿期、胆道部分梗阻时，约30%-50%的病例显示血清直接胆红素升高，而总胆红素仍在正常范围内。有些病例总胆红素恢复正常后，直接胆红素仍可升高，临床上测定直接胆红素的主要用途，在于诊断高非结合胆红素血症，该症时总胆红素升高，而直接胆红素正常。

　　尿胆红素和尿胆原测定对于黄疸早期诊断和鉴别诊断有一定价值，且方法简便，可立即得出结果，仍应列为常规试验。

　　二胆汁酸代谢试验

　　胆汁酸是由早期肝排泄的主要有机阴离子。肝病时血清胆汁酸和胆红素可比拟肾疾病时血清肌酐和尿素氮。而胆汁酸，如同肌酐，其代谢主要受它的排泄器官肝脏所控制，因此能较特异地反映肝脏的排泄功能，因此，理论上血清胆汁酸测定可较胆红素更敏感地反映肝功能异常。

　　从目前资料看，血清胆汁酸测定是一对肝病具有中度敏感性和特异性的试验。该试验除了探测肝胆疾病存在外，主要用于：①鉴别肝胆疾病和先天性或溶血性黄疸，后二者试验正常；②随访肝病经过和判断疗效；③证实某些酶试验(转氨酶、碱性磷酸酶)异常的肝源性；④有人认为胆酸/去氧胆酸比率测定有助于鉴别肝细胞性阻塞性黄疸。

　　三色素排泄试验

　　肝能排除某些外源性色素如磺溴酞钠(bsp)等，其转运机制与转运内源性有机阴离子(如胆汁酸)不尽相同，因此测定肝转运色素的情况可从另一侧面反映肝功能。

　　测定bsp潴留率是最灵敏的肝病筛选试验之一，其阳性率高于其它多数肝功能试验。如bsp潴留率<5%，不能是肝硬化；如>14%肝不可能正常。但由于bsp偶可引起反应，甚至致死，故目前除用于dubin-johnson综合征的诊断(bsp潴留率呈双峰性改变)外，已不作为常规试验。

　　icg经肝排泄率高，从血中消失快，从肝返流少，副作用小，已取代bsp，成为用于筛选肝病、探测肝损害最有价值、最实用的色素。临床上常测定icg15min血中潴留率。一般认为icg试验与bsp试验的临床意义基本相同。有认为在诊断无黄疸性肝炎、或随访转归、诊断隐匿性或非活动性肝硬化方面，icg试验较bsp试验敏感。dubin-johnson综合征时，icg试验无潴留率回升现象。