肝功能实验：选择和应用
前面介绍了各种试验的原理及其临床意义，在临床实践中如何选择这些试验并相互配合，是临床医生面对的现实问题。从临床应用的目出发，肝功能试验主要用于：探测肝损害，鉴别黄疸，判断预后，以及诊断特殊肝病。
一、探测肝损害
主要选用反映肝胆损害的各种酶试验，其中以转氨酶(alt、ast)、碱性磷酸酶(alp)和谷氨酰移换酶(ggt)最为常用。在判断结果时，应注意以下问题：
1．无症状性转氨酶升高在常规体检或因其他疾病而作常规肝功能试验时，约有5-10%的病人显示无肝病症状而有血清转氨酶升高。对于轻度升高者，可短期复查，以除外检测误差，如连续2次检测转氨酶均升高。或是中度升高，则应追查原因。引起转氨酶升高的原因可因地区、种族而异。在亚洲包括中国、非洲等地区，病毒性肝炎，尤其是乙型和丙型肝炎，疟疾和血吸虫病往往是主要原因。在某些西方国家，丙型肝炎和自身免疫性肝病是主要原因之一。在体重过重者和饮酒者，应考虑脂肪肝或酒精相关性肝病。一组报告5%的病例转氨酶升高由于药源性肝炎引致。此外，对某些少见病也应重视，一组报告在无症状性转氨酶升高者中，7%为血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏病。对于血清转氨酶轻度而持续升高的病人，应仔细寻问病史和体检，并进行病毒免疫学检查，必要时应作影像学和肝组织学研究。
2．单项碱性磷酸酶(alp)升高而(谷氨酰移换酶ggt)正常凡遇血清alp升高时，应同时检测ggt(图2)，如果ggt同时升高，提示病变在肝胆系统，如果ggt正常，一般应寻找肝胆病以外的原因。骨生长迅速(如儿童)、骨病(如paget病)或妊娠时，常出现上述改变。某些罕见的肝病时也可有类似异常，如byler病、bric和先天性胆酸合成缺陷时。byer病是一种致死性常染色体隐性遗传性胆汁郁积，发病机制不明，正位肝移植是唯一治疗手段。bric是一种以复发性、自限性肝内胆汁郁积为主要表现的家族性特发性综合症，可持续发作几个月，伴样症状和腹痛，血清alp和胆红素升高，而转氨酶和ggt基本正常。byler病和bric基因位于染色体18的长臂长。
3．单项血清ggt升高在ggt升高而alp正常的病人，应细心寻找用药和饮酒史，因为大多数抗惊厥药、华法令以及酒精均可引起ggt升高。如有上述病史应在停药或戒酒后复查。
4．分析血清转氨酶水平升高幅度、持续时间以及与其他指标关系，有助于肝病的鉴别诊断显著升高的转氨酶水平几乎仅见于急性损害。缺血性肝炎或“肝”是急性肝循环不全的后果，常见于急慢性心力衰竭、、、败血症、广泛、严重创伤中暑时，低血压不一定存在。特征性改变表现为转氨酶突然升高(达正常的数十倍)，为时一周左右降至正常范围，接着血清胆红素和碱性磷酸酶轻度暂时性上升。ldh往往明显升高。凝血酶原时间延长罕有超过3秒。尽管转氨酶明显升高，但缺血性肝炎通常为亚临床型。性肝炎时转氨酶升高往往也为时短暂，而药物性肝损害时酶升高的持续时间一般比缺血性肝炎时长。急毒性肝炎时，不管是哪一型，转氨酶均显著升高，持续时间约在一个月左右，与缺血性/中毒性肝损害时不同。血清ldh在急性病毒性肝炎时往往仅轻度升高。在重症病例，pt往往明显延长。
二、鉴别黄疸
一般根据血清胆红素、胆汁酸、转氨酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰移换酶等试验，可鉴别各类型的黄疸。实际应用时，可按以下程序：
1．证实黄疸的存在皮肤、粘膜黄染除由于黄疸外，尚可由于色素或药物染色，例如摄入过量胡萝卜素(胡萝卜、柑桔、木瓜、南瓜等)或大剂量阿的平可引起皮肤、粘膜黄染，临床上称之为假性黄疸。测定血清胆红素可预以鉴别，假性黄疸时血清胆红素正常。
2．分清是哪一种类型高胆红素血症即非结合胆红素升高血症抑或结合胆红素升高血症，测定血清直接胆红素可达此目的。非结合胆红素升高血症时，血清总胆红素升高(一般不超过85μmol/l)，直接胆红素在总胆红素中所占比例低于25%，而结合胆红素升高血症时直接胆红素所占比例超过40%。
3．亦可测定尿胆红素和尿胆原结合胆红素升高血症时表现为尿胆红素阳性伴尿胆原减少(阻塞性黄疸)或增加(肝细胞性黄疸)；非结合胆红素升高血症时尿中胆红素阴性，而尿胆原增加。
4．如果是非结合胆红素升高血症，应鉴别是哪一种疾患所致疑及溶血性黄疸时，可检测外周血红细胞、网织红细胞、骨髓象以及有关免疫学指标；如无溶血证据，应考虑gilbert病，可作低热卡胆红素试验以证实诊断。
5．如果是结合胆红素升高血症，应鉴别是肝细胞性黄疸抑或阻塞性胆汁郁积性黄疸血清直接胆红素在总胆红素中所占比较在阻塞性黄疸时常超过60%，而肝细胞性黄疸时超过40%，但实际上两种黄疸之间重叠性甚大，无助于两者鉴别。同时测定血清转氨酶、alp、ggt有鉴别诊断意义。如果转氨酶高于正常的10倍，而alp低于正常的2.5倍，倾向于肝细胞性黄疸，反之，则倾向于阻塞性黄疸。血清胆汁酸、胆固醇在阻塞性黄疸时明显升高；lpx在阻塞性黄疸时阳性，在肝细胞性黄疸时阴性。
6．如果是肝细胞性黄疸，应查明何种病因引起可检测各种肝病，包括各型病毒性肝炎、肝细胞癌的标志物。
7．如果是阻塞性黄疸，应分清是肝内型胆汁郁积抑或肝外胆管梗阻目前尚无一种生化试验能有效地鉴别上述两种类型阻塞性黄疸。醇脱氢酶同工酶am/et活性比值测定有一定价值，可作参考。影像学检查的开展已使肝内、外胆汁郁积的鉴别成为易事，因此生化检查已不居重要地位。
8．如果是肝内型胆汁郁积，应进一步查明病因可根据血清直接胆红素、alp、胆汁酸、胆固醇、转氨酶等的变化将其分为毛细胆管型、肝细胞型、肝细胞-毛细胆管型、胆小管型和分离型。上述分型对于鉴别病因和指导治疗具有一定意义(表2)。
表2肝内型胆汁郁积的分型
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肝内型胆汁郁积结合胆红素alp血清生化标记物主要病因
胆固醇胆汁酸转氨酶
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毛细胆管型↑↑↑↑n-↑↑↑↑↑性激素
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肝细胞型↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑病毒性肝炎
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肝细胞-毛细胆管型↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑氯丙嗪
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胆小管型↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑原发性胆汁性肝
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分离型↑↑nnnndubin-johnson
综合症、rotor综合症
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n正常
三、判断预后
根据血清白蛋白、胆红素和凝血酶原时间(pt)可估计肝病患者预后。在暴发性肝衰竭时，凝血酶时间延长和胆红素进行性上升是预后恶劣的表现。根据血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等制定的child-pugh分类(表3)，基本上正确地反映了慢性肝病的预后，并有助于手术危险性的估测。child-pugh分类原用于估计门-体分流术后肝病患者的预后，现也用来作为非门-体分流性手术术后预后判断的指标。在一前瞻性研究中，100例(大多数为酒精性)病人接受了腹部手术，死亡率在a级病人为10%，b级31%，c级高达76%。child-pugh分类也与手术后并发症如肾衰竭、肝性脑病、出血、感染、难治性腹水、肝功能恶化等呈相关性。在a级病人，手术危险性仅中度增加，而在b、c级或或性肝病患者则手术危险性显著增加，在这些病人，手术(如门-体分流术)应尽可能避免，或推迟进行，或作肝移植。
表3child-pugh分类
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a级b级c级
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血清胆红素(mol/l)<3434-51>51
血清白蛋白(g/l)>3530-35<30
腹水无易控制难以控制
脑病无轻重
pt延长(秒)≤2≥3-5>5
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如果必须手术，则应充分作好术前准备和术后，并避免应用可引起或促发低血压、肾毒性、肝损害加重或脑病的药物(如镇静剂)。
对于许多慢性肝病，应用一般的生化试验常难以正确地预测预后。随着肝移植的开展，正确地估测有功能肝细胞数，测定肝储备能力，对于确定移植手术施行时机殊为必要。定量肝功能试验可对某一病人测定某一时间的肝功能状态，诸如14c-氨基比林呼气试验、半乳糖廓清试验、咖啡因-meg-x试验以及吲哚氰绿试验基本上可达此目的，如果联合应用几种试验或进行系列测定，则更有价值。但这些试验往往较为费时，价格较贵，且有人认为不一定比传统child-pugh分类更有价值，因此目前仅限用于若干研究中心。
四、诊断特殊肝病
主要检测各种疾病标志，例如病毒性肝炎时，可检测相应的抗原、抗体以及病毒基因；肝细胞性时检测血清甲胎蛋白；原发性胆汁性肝硬化时检测线粒体抗体等(参见表1)。日常工作中，对每一个病人不可能也无需同时检测上述各种肝功能试验，为了达到探测肝病、鉴别黄疸和判断预后的目的，一般可将血清转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、凝血酶原时间作为常规试验(表4)，这些试验在常见肝病时往往各有其相对特征性改变，在此基础上，根据临床需要，加用其他试验。
表4常规肝功能试验的应用
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探测肝病鉴别黄疸判断预后
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转氨酶
碱性磷酸酶
胆红素<