原发性肝细胞癌临床路径（2011年版）

日期

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天（术前第1天）

主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  完成住院病历和首次病程记录

□  开化验单以及检查单

□  上级医师查房

□  初步确定诊治方案和特殊检查项目

□  上级医师查房

□  完成术前准备与术前评估

□  完成必要的相关科室会诊

□  根据检查检验等，进行术前讨论，确定治疗方案

□    手术医嘱

□    住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等

□    完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

□    向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

□    签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    外科二或三级护理常规

□    饮食：根据患者情况而定

□    专科基础用药：保肝类药物、维生素K1

临时医嘱：

□    血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血

□    凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查

□    心电图、胸片

□    上腹部CT平扫+增强+/血管重组和/或腹部B超或MR/MRA

□    必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、选择性腹腔动脉造影、钡餐、胃镜

长期医嘱：

□  外科二或三级护理常规

□  患者既往基础用药

□  专科基础用药：保肝类药物、维生素K1

□  其它相关治疗

临时医嘱

□  相关专科医生的会诊

□  复查有异常的检验及检查结果

长期医嘱：

□    见左列

临时医嘱：

□    术前医嘱：

□   1）常规准备明日在气管内全麻下拟行肝癌切除术

□   2）备皮

□   3）药物过敏试验

□   4）术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时

□   5）必要时行肠道准备（清洁肠道）

□   6）麻醉前用药

□   7）术前留置胃管和尿管

□    术中特殊用药带药

□    备血

□    带影像学资料入手术室

□    必要时预约ICU

主要

护理

工作

□    入院介绍

□    入院评估

□    静脉抽血

□    健康教育

□    活动指导、饮食指导

□    病人相关检查配合的指导

□    疾病知识指导

□    心理支持

□  病人活动：无限制

□  饮食：根据患者情况而定

□  心理支持

□    入院介绍

□    入院评估

□    静脉抽血

□    健康教育

□    活动指导、饮食指导

□    病人相关检查配合的指导

□    疾病知识指导

□    心理支持

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4-7天（手术日）

住院第5-8天

（术后第1天）

术前及术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□    送病人入手术室

□    麻醉准备，监测生命体征

□    施行手术

□    保持各引流管通畅

□    解剖标本，送病理检查

□    麻醉医师完成麻醉记录

□  完成术后首次病程记录

□  完成手术记录

□  向患者及家属说明手术情况

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    观察引流量和性状

□    检查手术伤口，更换敷料

□    分析实验室检查结果

□    维持水电解质平衡

□    住院医师完成常规病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱

□  肝癌常规护理

□  禁食

临时医嘱：

□  液体治疗

□  相应治疗（视情况）

□  手术前0.5小时预防使用抗菌药物

长期医嘱：

□    肝癌术后常规护理

□    一级护理

□    禁食

□    监测生命体征

□    记录24小时液体出入量

□    常规雾化吸入Bid

□    胃管接负压瓶吸引并记量（酌情）

□    腹腔引流管接负压吸引并记量

□    尿管接尿袋记尿量

□    预防性抗生素使用（酌情）

□    监测血糖（酌情）

□    必要时测定中心静脉压

□    必要时使用制酸剂及生长抑素

临时医嘱：

□    吸氧

□    液体治疗

□    术后当天查血常规和血电解质

□    必要时查肝功能、凝血功能等

□    明晨查血常规、生化和肝功能等

长期医嘱：

□  患者既往基础用药（见左列）

□  肠外营养治疗

临时医嘱：

□  液体治疗及纠正水电解质失衡

□  复查实验室检查（如血常规、血生化等）（视情况）

□  更换手术伤口敷料

□  必要时测定中心静脉压

□  根据病情变化施行相关治疗

主要

护理

工作

□  术晨按医嘱留置尿管

□  健康教育

□  饮食指导：禁饮、禁食

□  指导术前注射麻醉用药后注意事项

□  安排陪送病人入手术室

□  心理支持

□  夜间巡视

□    术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动

□    吸氧、禁食、禁饮

□    密切观察患者情况

□    疼痛护理

□    生活护理（一级护理）

□    皮肤护理

□    管道护理及指导

□    记录24小时出入量

□    营养支持护理

□    心理支持

□    体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位

□    密切观察患者病情变化

□    饮食：禁食、禁饮

□    疼痛护理

□    生活护理（一级护理）

□    皮肤护理

□    管道护理及指导

□    记录24小时出入量

□    营养支持护理

□    心理支持

□    夜间巡视

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第6-10天

（术后第2-3天）

住院第8-13天

（术后4-6天）

住院第12-18天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□  上级医师查房

□  观察病情变化

□  观察引流量和性状

□  复查实验室检查

□  住院医师完成常规病程记录

□  必要时予相关特殊检查

□  上级医师查房

□  观察腹部、肠功能恢复情况

□  观察引流量和颜色

□  根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定

□  住院医师完成常规病程记录

□  必要时予相关特殊检查

□    上级医师查房

□    明确是否符合出院标准

□    通知出院处

□    通知患者及其家属出院

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□    向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等

□    出院小结、出院证明及出院须知并交患者或家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    继续监测生命体征（视情况）

□    拔除引流管（视情况）

□    拔除胃管（视情况）

□    拔除尿管（视情况）

□    肠外营养支持或液体治疗

□    无感染证据时停用抗菌药物

临时医嘱：

□    液体治疗及纠正水电解质失衡

□    复查实验室检查（如血常规、血生化等）（视情况）

□    更换手术伤口敷料

□    必要时测定中心静脉压

长期医嘱：

□  二级或三级护理（视情况）

□  肛门排气后改流质饮食/半流质饮食

□  拔除深静脉留置管（视情况）

□  停止记24小时出入量

□  逐步减少或停止肠外营养或液体治疗

□  伤口换药/拆线（视情况）

临时医嘱：

□  复查血常规、生化、肝功能等

□  必要时行胸片、CT、B超等检查

出院医嘱：

□  出院相关用药

出院医嘱：

□  出院相关用药

主要

护理

工作

□    体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动

□    饮食：指导流质或半流质饮食

□    疼痛护理及指导

□    协助或指导生活护理

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    记录24小时出入量

□    营养支持护理

□    心理支持（病人及家属）

□    康复指导 （运动指导）

□    夜间巡视

□  体位与活动：自主体位，鼓励离床活动

□  指导半流质饮食

□  协助或指导生活护理

□  观察患者腹部体征情况

□  营养支持护理

□  康复指导

□  夜间巡视

□  出院指导

□  办理出院手续

□  复诊时间

□  作息、饮食、活动

□  服药指导

□  日常保健

□  清洁卫生

□  疾病知识及后续治疗

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名