椎管內良性腫瘤臨牀路徑(2016年版)

2016年版臨牀路徑 臨牀路徑

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。

1 拼音

zhuī guǎn nèi liáng xìng zhǒng liú lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

椎管內良性腫瘤臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。

3 發佈通知

國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知

國衛辦醫函〔2016〕1315號

各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:

爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。

一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合

要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。

二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合

要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。

三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合

通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。

四、推進臨牀路徑管理與醫療機構信息化建設相結合

要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析

我委將適時組織對各地臨牀路徑管理工作情況進行督導調研。

國家衛生計生委辦公廳

2016年12月2日

4 臨牀路徑全文

椎管內良性腫瘤臨牀路徑(2016年版)

4.1 一、椎管內良性腫瘤臨牀路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象。

第一診斷爲椎管內良性腫瘤(D 33.902)。

行椎管內良性腫瘤切除術(ICD-03.4007)。

4.1.2 (二)診斷依據。

根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社)。

1.臨牀表現:病變部位不同,臨牀表現存在差異。在疾病早期可出現神經根性刺激症狀,夜間痛和平臥痛較爲典型。可出現受壓平面以下同側肢體運動障礙肌肉萎縮,對側感覺障礙,感覺障礙平面多由下向上發展等。

2.輔助檢查

(1)X線平片:可瞭解椎骨繼發性改變,如椎體吸收、破壞及椎弓根間距擴大、椎間孔增大等;

(2)MRI和CT:MRI最具定位及定性診斷意義,可直接觀察腫瘤形態、部位、大小以及與脊髓的關係等。

4.1.3 (三)進入路徑標準。

1.第一診斷必須椎管內良性腫瘤

2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.4 (四)標準住院日≤14天

4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。

1.必需的檢查項目

(1)血常規、尿常規,血型

(2)凝血功能、肝腎功能、血電解質血糖感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎艾滋病梅毒等);

(3)心電圖、胸部X線平片;

(4)MRI檢查,包括增強掃描;

(5)肌電圖、體感及運動誘發電位檢查,進行神經功能評估

2.根據患者病情進行的檢查項目

根據患者病情,行術前X線定位片檢查,必要時行心、肺功能檢查脊柱CT檢查。

4.1.6 (六)治療方案的選擇。

根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社)。

1.臨牀診斷爲椎管內良性腫瘤,出現神經系統症狀或病情進展者需手術治療。根據腫瘤的具體部位,行後正中入路椎管內腫瘤切除術

2.手術風險較大者(高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病),需向患者或家屬交待病情;如不同意手術,應當充分告知風險,履行簽字手續,並予嚴密觀察。

4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物

2.預防性用抗菌藥物,時間爲術前30分鐘,手術超過3小時可加用1次。

4.1.8 (八)手術日。

入院第4天

後病理:所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查

4.1.9 (九)術後恢復。

1.術後複查的檢查項目:MRI、脊柱CT, 肌電圖、體感及運動誘發電位血常規、尿常規,肝腎功能電解質血糖

2.術後用藥:根據病情選用激素脫水藥抗菌藥物

3.術後根據病情應用脊柱外固定支具(1-3個月)。

4.1.10 (十)出院標準。

1.患者病情穩定體溫正常,手術切口癒合良好;生命體徵平穩。

2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

4.1.11 (十一)變異及原因分析

1.術後繼發椎管內血腫等併發症,嚴重者需要二次手術,導致住院時間延長、費用增加。

2.術後切口感染中樞神經系統感染、術後滲液、腦脊液漏神經功能障礙等,導致住院時間延長與費用增加。

3.術後繼發其他內、外科疾病需進一步診治,導致住院時間延長。

4.  植入物選擇:根據手術減壓的範圍及手術椎體節段的數目選擇適當的內固定物,植入物材料費用可能會較高。

5.病理情況:若病理回報結果非良性腫瘤,則需要退出臨牀路徑

4.2 二、椎管內良性腫瘤臨牀路徑標準執行表單

適用對象:第一診斷爲椎管內良性腫瘤;行椎管內良性腫瘤切除術

患者姓名             性別    年齡        門診號         住院號

住院日期       年  月  日   出院日期      年  月   日  標準住院日      天

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

□ 詢問病史及體格檢查

□ 完成病歷書寫

□ 上級醫師查房與術前評估

□ 依據體檢,進行相關的術前檢查

□   初步確定手術方式和日期

□ 完成相關科室會診

□ 上級醫師查房

□ 完成術前準備與術前評估

□ 預約術中電生理監測

□ 術前討論

□ 術前準備與評估

□ 完成術前小結,術前討論記錄

□   向患者和家屬交代圍手術期注意事項,簽署手術同意書、輸血同意書、委託書

長期醫囑:

□ 一級護理

□ 飲食

臨時醫囑:

血常規血型,尿常規、肝腎功能、血電解質血糖凝血功能感染性疾病篩查

心電圖,胸部X線平片

□ MRI檢查

肌電圖、體感及運動誘發電位

□   必要時查肺功能超聲心動圖血氣分析

長期醫囑:

□ 一級護理

□ 飲食

臨時醫囑:

激素脫水藥(酌情)

□ 其他特殊醫囑

長期醫囑:

□ 一級護理

□ 飲食

臨時醫囑:

□ 備皮(頸椎病變酌情剃頭)

抗菌藥物皮試

□ 術前禁食水

激素脫水藥(酌情)

□ 其他特殊醫囑

□ 術前禁食水

□ 定位X線平片

主要

護理

工作

□ 入院評估,完成首次護理文件記錄及護理安全告知書籤字

□ 遵醫囑給藥

□ 觀察患者一般狀況

□ 觀察神經系統狀況

□ 協助完成手術前檢查

□   完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作。

□ 觀察患者一般狀況

□ 觀察神經系統狀況

□ 遵醫囑給藥

□ 遵醫囑完成手術前化驗標本留取

□ 協助完成手術前檢查

□   心理護理及基礎護理

□ 觀察患者一般狀況

□ 觀察神經系統狀況

□ 術前宣教

□ 完成術前準備

□ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應

□ 協助完成手術前檢查

心理護理及基礎護理

□   完成護理記錄

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




日期

住院第   天

(手術日)

住院第____天

(手術後第1天)

住院第__天

(術後第2天)

□ 行全麻下腫瘤切除手術

□ 術中電生理監測

□ 術者完成手術記錄

□ 完成術後病

□ 上級醫師查房

□ 向患者及家屬交代手術情況,囑咐注意事項

□   觀察術後病情變化

□ 上級醫師查房,完成病程記錄

□ 根據引流情況決定是否拔除引流

注意體溫、血象及生化指標變化(對症處理)

□   神經學查體

□ 上級醫師查房,注意病情變化

□ 完成病程記錄

□ 根據引流情況決定是否拔除引流

注意體溫、血象及生化指標變化(對症處理)

□   注意有無意識障礙、呼吸、吞嚥障礙偏癱腹脹大小便障礙等

長期醫囑:

□ 一級護理

□ 禁食水

□ 吸氧及生命體徵監測

□ 保留導尿

□ 術中用抗菌藥物

□ 補液治療

激素脫水、抑酸藥

臨時醫囑:

□ 根據病情需要下達相應醫囑

□ 鎮痛,止吐等

□   血常規,肝腎功能及血電解質凝血功能,血氣等

長期醫囑:

□ 一級護理

□ 流食

激素抗菌藥物

臨時醫囑:

□ 鎮痛

□ 補液(酌情)

□   拔除引流管(如術中置放)

長期醫囑:

□ 一級護理

□ 流食/半流食

激素抗菌藥物

臨時醫囑:

□ 鎮痛

□ 補液(酌情)

□   拔除引流管(如術中置放)

主要

護理

工作

□    觀察患者一般狀況

□    觀察患者神經系統功能恢復情況

□    觀察記錄患者生命體徵手術切口敷料情況

□    有引流者觀察引流性質、引流量

□    遵醫囑給藥並觀察用藥後反應

□    遵醫囑完成化驗檢查

□    預防併發症護理

□    完成護理記錄

□    觀察患者一般狀況

□    觀察患者神經系統功能恢復情況

□    觀察記錄生命體徵、切口敷料情況

□    有引流者觀察引流性質、引流量

□    遵醫囑給藥並觀察用藥後反應

□    遵醫囑完成化驗檢查

□    預防併發症護理

□    術後心理護理及基礎護理

□    完成護理記錄

□    觀察患者一般狀況

□    觀察患者神經系統功能恢復情況

□    觀察記錄患者生命體徵手術切口敷料情況

□    遵醫囑給藥並觀察用藥後反應

□    遵醫囑完成化驗檢查

□    預防併發症護理

□    術後心理護理及基礎護理

□    完成護理記錄

病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名









日期

住院第7天

(術後第3天)

住院第8天

(術後第4天)

住院第  天(出院日)

□   上級醫師查房,注意病情變化

□   完成病程記錄

□   切口換藥注意有無皮下積液,切口滲液

□   調整激素用量,逐漸減量

□   根據情況停用抗菌藥物

□   注意病情變化

□   完成病程記錄

□   激素減量或停藥

□   上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無併發症和切口癒合不良情況,明確是否出院

□   完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,向患者交代出院後的注意事項,如:返院複診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等

□   患者辦理出院手續,出院

長期醫囑:

□   一級護理

□   半流食/普食

臨時醫囑:

□   換藥

□   根據病情需要下達相應醫囑

長期醫囑:

□   一級護理

□   普食

臨時醫囑:

□   根據病情需要下達相應醫囑

出院醫囑:

□   出院帶藥:神經營養藥物、止痛藥、預約拆線時間

□   出院指導:根據病理結果,告知相關注意事項。

□   告知隨診的意義

□   告知出院流程

主要

護理

工作




病情

變異

記錄

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

□無  □有,原因:

1.

2.

護士

簽名




醫師

簽名




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