2 基本信息
《椎管內良性腫瘤臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、椎管內良性腫瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲椎管內良性腫瘤（D 33.902）。
行椎管內良性腫瘤切除術（ICD-03.4007）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：病變部位不同，臨牀表現存在差異。在疾病早期可出現神經根性刺激症狀，夜間痛和平臥痛較爲典型。可出現受壓平面以下同側肢體運動障礙、肌肉萎縮，對側感覺障礙，感覺障礙平面多由下向上發展等。
2.輔助檢查：
（1）X線平片：可瞭解椎骨的繼發性改變，如椎體的吸收、破壞及椎弓根間距擴大、椎間孔增大等;
（2）MRI和CT：MRI最具定位及定性診斷意義，可直接觀察腫瘤的形態、部位、大小以及與脊髓的關係等。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須椎管內良性腫瘤。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日≤14天
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）MRI檢查，包括增強掃描；
根據患者病情，行術前X線定位片檢查，必要時行心、肺功能檢查及脊柱CT檢查。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀診斷爲椎管內良性腫瘤，出現神經系統症狀或病情進展者需手術治療。根據腫瘤的具體部位，行後正中入路椎管內腫瘤切除術。
2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘，手術超過3小時可加用1次。
4.1.8 （八）手術日。
入院第4天
4.1.9 （九）術後恢復。
1.術後複查的檢查項目：MRI、脊柱CT, 肌電圖、體感及運動誘發電位，血常規、尿常規，肝腎功能、電解質、血糖。
3.術後根據病情應用脊柱外固定支具（1-3個月）。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者病情穩定，體溫正常，手術切口癒合良好；生命體徵平穩。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術後繼發椎管內血腫等併發症，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
2.術後切口感染、中樞神經系統感染、術後滲液、腦脊液漏和神經功能障礙等，導致住院時間延長與費用增加。
3.術後繼發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4. 植入物選擇：根據手術減壓的範圍及手術椎體節段的數目選擇適當的內固定物，植入物材料費用可能會較高。
5.病理情況：若病理回報結果非良性腫瘤，則需要退出臨牀路徑。
4.2 二、椎管內良性腫瘤臨牀路徑標準執行表單
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天
日期 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 完成相關科室會診 □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 預約術中電生理監測 | □ 術前討論 □ 術前準備與評估 □ 完成術前小結，術前討論記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 血常規、血型，尿常規、肝腎功能、血電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 □ MRI檢查 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 備皮（頸椎病變酌情剃頭） □ 抗菌藥物皮試 □ 術前禁食水 □ 其他特殊醫囑 □ 術前禁食水 □ 定位X線平片 |
主要 護理 工作 | □ 入院評估，完成首次護理文件記錄及護理安全告知書籤字 □ 遵醫囑給藥 □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 協助完成手術前檢查 □ 完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作。 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥 □ 遵醫囑完成手術前化驗標本留取 □ 協助完成手術前檢查 □ 心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 術前宣教 □ 完成術前準備 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 協助完成手術前檢查 □ 心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第 天 （手術日） | 住院第____天 （手術後第1天） | 住院第__天 （術後第2天） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 行全麻下腫瘤切除手術 □ 術中電生理監測 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察術後病情變化 | □ 上級醫師查房，完成病程記錄 □ 根據引流情況決定是否拔除引流 □ 神經學查體 | □ 完成病程記錄 □ 根據引流情況決定是否拔除引流 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 禁食水 □ 保留導尿 □ 術中用抗菌藥物 □ 補液治療 臨時醫囑： □ 根據病情需要下達相應醫囑 □ 鎮痛，止吐等 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 流食 臨時醫囑： □ 鎮痛 □ 補液（酌情） □ 拔除引流管（如術中置放） | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 流食/半流食 臨時醫囑： □ 鎮痛 □ 補液（酌情） □ 拔除引流管（如術中置放） | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 有引流者觀察引流性質、引流量 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 有引流者觀察引流性質、引流量 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 術後心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 術後心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
日期 | 住院第7天 （術後第3天） | 住院第8天 （術後第4天） | 住院第 天（出院日） |
診 療 工 作 | □ 完成病程記錄 □ 調整激素用量，逐漸減量 □ 根據情況停用抗菌藥物 | □ 注意病情變化 □ 完成病程記錄 □ 激素減量或停藥 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等 □ 患者辦理出院手續，出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食/普食 臨時醫囑： □ 換藥 □ 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 根據病情需要下達相應醫囑 | 出院醫囑： □ 告知隨診的意義 □ 告知出院流程 |
主要 護理 工作 | |||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
