2 基本信息
《終末期腎臟病臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年12月11日《衛生部辦公廳關於印發腎臟內科專業4個臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕226號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕226號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了終末期腎臟病、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢、急性腎損傷和IgA腎病行腎穿刺活檢等腎病學專業4個臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：010-68792840、68792205
二○○九年十二月十一日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、終末期腎病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲終末期腎臟病（ICD-10：N18.0）
行自體動脈-靜脈內瘻成型術（ICD-9-CM-3：39.27）
4.1.2 （二）診斷依據
根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨牀診療指南-腎臟病學分冊》和《臨牀技術操作規範-腎臟病學分冊》進行診斷。
1.有或無慢性腎臟病史。
2.實驗室檢查：腎小球濾過率或eGFR小於15ml/min/1.73m2，殘餘腎功能每週Kt/V小於2.0。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨牀診療指南-腎臟病學分冊》和《臨牀技術操作規範-腎臟病學分冊》進行治療。
1.血液透析：有腹膜透析絕對禁忌症，需要建立血液透析通路。對於糖尿病腎病、伴嚴重心血管併發症等患者，可酌情提早建立血管通路。
2.徵得患者或其代理人的同意，自願選擇。
4.1.4 （四）標準住院日爲10-14天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：N18.0疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備2-7天（工作日）完善檢查
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；
4.1.7 （七）選擇用藥
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，預防性使用抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-8天（視病情決定）
4.1.9 （九）術後住院恢復2-6天
術後用藥：根據患者情況選擇抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，用藥時間1-2天。
4.1.10 （十）出院標準
1.傷口癒合好。
2.無需要繼續住院診治的手術併發症/合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.有緊急透析指徵的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進入本路徑。
2.達到慢性腎臟病5期，但尿量不少、營養良好、沒有症狀，預計1年內不會進入透析者，不進入本路徑。
4.2 二、終末期腎臟病的臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲終末期腎臟病（ICD-10：N18.0）
行自體動脈-靜脈內瘻成型術（ICD-9-CM-3：39.27）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10-14天
| 時間 | 住院第1天 | 住院第2-7天 | 住院第3-8天（手術日） |
| 主要診療工作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房與術前評估 □ 初步確定內瘻建立部位和日期 □ 向患者及其家屬或委託人交待病情 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據彩超檢查結果確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成病歷書寫 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 □ 向患者及家屬交待圍手術期注意事項 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 住院醫師完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 向患者及家屬交代病情及術後注意事項 |
| 重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食 □ 患者既往的基礎用藥臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH □ 胸片、心電圖、超聲心動圖 □ 雙上肢動脈、深靜脈彩超 □ 淺靜脈DSA、MRA或CTA（必要時） | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食 □ 患者既往基礎用藥臨時醫囑： □ 術前醫囑： 1）常規準備明日在局麻下行上肢動脈-靜脈內瘻成型術 2）藥品及物品準備 □ 備術前抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 自體動脈-靜脈內瘻成型術後護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食 □ 明日恢復因手術停用的藥物 □ 抗菌藥物臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 |
| 主要護理工作 | □ 介紹病房環境、設施和設備 □ 入院護理評估 | □ 宣教、備皮等術前準備 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因：1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |
| 時間 | 住院第4-9天（術後第1日） | 住院第5-10天（術後第2日） | 住院第10-14天（出院日） |
| 主要診療工作 | □ 上級醫師查房，注意病情變化 □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 注意觀察體溫、血壓、動脈靜脈內瘻部位血管雜音等 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 換藥 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 向患者交代出院後的注意事項 |
| 重點醫囑 | 長期醫囑： □ 自體動脈-靜脈內瘻成型術後護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 止痛（根據情況） □ 抗菌藥物（根據情況） | 長期醫囑： □ 自體動脈-靜脈內瘻成型術後護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷低嘌呤飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 換藥 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 □ 拆線 |
| 重點護理工作 | □ 觀察患者病情 □ 術後心理與生活護理 □ 指導術後患者功能鍛鍊 | □ 觀察患者病情 □ 術後心理與生活護理 □ 指導術後患者功能鍛鍊 | □ 指導患者辦理出院手續 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |
