2 基本信息
《重度膝關節骨關節炎臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、重度膝關節骨關節炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《骨關節炎診治指南（2018年版）》[中華醫學會骨科學分會關節外科學組.中華骨科雜誌，2018,6,38（12）]，《現代人工關節外科學》（呂厚山，人民衛生出版社，2006年）。
2.體檢有明確體徵：膝關節腫脹、出現屈曲攣縮及內翻或者外翻畸形，膝關節活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。
3.輔助檢查：膝關節負重位X線片可見明顯的髕股關節病變，內側、外側或雙側關節間隙明顯變窄或消失。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
根據《臨牀診療指南·骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《骨關節炎診治指南（2018年版）》[中華醫學會骨科學分會關節外科學組.中華骨科雜誌，2018,6,38（12）]，《現代人工關節外科學》（呂厚山，人民衛生出版社，2006年）。
1.無全身或局部的近期感染。
2.無嚴重的合併症。
4.1.4 （四）標準住院日爲14～20天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：M17重度膝關節骨關節炎疾病編碼。
2.當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備3～5天
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（5）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
2.根據患者病情可選擇：
（3）腰椎或頸椎正側位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；
（4）術前配血；
（6）術前藥物治療，如患者術前合併貧血，可提前使用促紅細胞生成素（EPO）來減少術後輸血率。
4.1.7 （七）選擇用藥
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行。並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，如爲高危患者，或者對頭孢類抗菌藥過敏，也可直接使用萬古黴素。抗菌藥使用時間一般爲術前30分鐘，如使用萬古黴素一般爲術前1小時。
止血藥物：氨甲環酸。目前的研究提示，氨甲環酸的使用可以顯著減少出血，並且不增加術後血栓的風險。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3～5天
4.1.9 （九）術後住院恢復10～14天
1.術後複查患側膝關節正側位X線片，有條件的醫院複查負重位下肢全長X線片。
2.術後複查的檢查項目：血常規、腎功電解質、凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。
3.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行。根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，如爲高危患者，或者對頭孢類抗菌藥物過敏，也可直接使用萬古黴素；
（2）術後預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》（《中華骨科雜誌》，2016，36（2）：65-71）。低分子肝素是最常用的抗凝藥物，也可以選用其他的化學藥物，或者評估患者的出凝血狀態來綜合決定採用物理方法還是藥物療法抗凝治療；
（3）術後康復：以主動鍛鍊爲主，被動鍛鍊爲輔；
（4）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜誌》.2008年1月.28卷.1期）。
4.1.10 （十）出院標準
1.體溫正常，常規實驗室檢查指標無明顯異常（紅細胞沉降率、CRP除外）。
2.傷口癒合良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。
4.無需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.內科合併症：晚期重度骨關節炎的患者常合併內科基礎疾病，圍術期需要詳細檢查內科情況並請相關科室會診，術前準備時間需延長；同時使用相關藥物，將增加住院費用。
2.圍術期併發症：患者骨質條件、畸形類型、關節炎病變的嚴重程度差異，有可能出現手術相關併發症，如骨折、韌帶損傷、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術後需要延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用增加。
3.人工膝關節假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關節假體較多，適用於不同類型的關節病損，可導致住院費用存在差異。
4.2 二、重度膝關節骨關節炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲重度膝關節骨關節炎（ICD-10：M17）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14～20天
時間 | 住院第1～2天 | 住院第2～5天 （術前日） | 住院第3～5天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 □ 完善術前檢查 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據症狀、體檢、膝關節X線片及術前各項實驗室檢查，行術前討論，確定手術方案 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 紅細胞沉降率、CRP □ 雙膝負重正側位片及髕骨軸位片 | 長期醫囑： □ 患者既往內科疾病基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在神經阻滯麻醉/椎管內麻醉/全身麻醉下行人工全膝關節置換術 □ 術前禁食、禁水 □ 抗菌藥物（視病情） □ 術前留置導尿管（必要時） □ 術前備皮（必要時） □ 其他特殊醫囑 □ 術前備血（必要時） | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 明日普通飲食 □ 引流管記引流量（必要時） □ 尿管記尿量（必要時） 臨時醫囑： □ 今日在神經阻滯麻/椎管內麻醉/全身麻醉下進行人工全膝關節置換術 □ 心電監護、吸氧 □ 補液（視病情） □ 胃黏膜保護劑 □ 抗菌藥物 □ 術後抗凝 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁水 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4～7天 （術後第1～2日） | 住院第6～8天 （術後第3～4日） | 住院第8～20天 術後第5～14天（出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成常規病程記錄 □ 注意引流量 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 □ 根據引流情況決定是否拔除引流管 □ 觀察傷口情況，是否存在滲出、紅腫等情況 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和傷口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 普通飲食 □ 引流管記引流量（必要時） □ 尿管記尿量（必要時） □ 抗菌藥物 □ 術後抗凝 臨時醫囑： □ 鎮吐 □ 鎮痛 □ 傷口換藥（必要時） | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 普通飲食 □ 二級護理 □ 停引流記量（如留置引流管） □ 拔除尿管（如留置尿管） □ 術後抗凝 臨時醫囑： □ 傷口換藥 □ 抗菌藥物（預防性使用1～3天） □ 功能鍛鍊 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 囑 日後拆線換藥（根據出院時間決定） □ 門診複查 □ 如有不適，隨時來診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
