7 概述
一側腎結核對側腎積對側腎積水，在20世紀50年代首先由吳階平提出，以後又經他人補充，使其發病機制以及手術治療原則和方法得以完善。此種後期併發症約佔腎結核病人的16%。闡明此理論後，以往一些晚期病人獲得了積極治療。一側腎結核對側腎、輸尿管積水可由以下幾種病理改變所引起：
1.輸尿管口狹窄 嚴重的結核性膀胱炎潰瘍癒合、瘢痕化而致壁內段狹窄。
2.輸尿管下段狹窄 由於結核菌尿不斷向對側輸尿管反流，或經管鞘間的淋巴浸潤，使輸尿管下段形成結核性狹窄。此狹窄段一般都在末端5cm以內。
3.結核性攣縮膀胱的內壓經常處於高壓狀態，致使對側輸尿管口擴張-反流，形成反流性腎、輸尿管積水。
4.輸尿管末端狹窄及關閉不全 在形成輸尿管末端瘢痕性狹窄的同時，也破壞了壁內段的生理性關閉功能，成爲此型腎、輸尿管積水的共同病因。
對側腎積水的臨牀診斷並不困難，根據腎盂、輸尿管造影（包括腎穿刺順行造影）所顯示的腎盞無結核性破壞，全段輸尿管呈紆曲、擴張等，即可與對側結核性狹窄、膿腎相鑑別。可根據病情嚴重程度，採用不同治療原則。如尿毒症重者，可先行腎和輸尿管造口或外置加抗癆治療及結核腎切除，待病情好轉後再行腎積水的手術治療。如腎積水、尿毒症不重者，亦可先行治療結核腎，待病情好轉，尿路結核性感染基本清除後，再根據病變類型採用不同的手術方法，治療對側腎積水。
8 適應症
根據腎結核引起的對側輸尿管反流的病理改變不同，手術治療的方法也各異。輸尿管下段狹窄並關閉不全者，可行狹窄段切除再與膀胱吻合；攣縮小膀胱的反流，可行迴腸或乙狀結腸膀胱成形術，同時行輸尿管腸襻吻合術；輸尿管末端成形術只適用於結核性膀胱炎完全治癒後，其容量及膀胱壁基本正常，但輸尿管壁內段功能遭到破壞的嚴重反流性腎積水，即輸尿管膀胱成形術（uretero-cystoplasty），真正屬於此型的病人較少。
11 手術步驟
結核性膀胱-輸尿管-腎盂反流的抗反流手術與其他先天性者的矯正術略有不同。此處則以採用不保留輸尿管開口的手術方法描述。
11.1 1.切口及切除狹窄段輸尿管
下段狹窄部以髂部腹膜外徑路斜切口（即Gibson切口）或下腹部腹直肌旁切口，均可得到良好的暴露。此處以下腹部斜切口腹膜外徑路描述。
切口始自距髂嵴內上3cm處，向下斜行與腹股溝韌帶平行直達恥骨聯合處。順切口方向依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌及腹橫肌，在腹橫筋膜上作一小切口，即可見腹膜外脂肪。用手指向上下推開腹膜使與腹橫筋膜分離，然後擴大腹內斜肌、腹橫肌切口使與切口等長。此時用紗布將腹膜向上推開，即可見髂血管。在腹膜後與髂血管之間根據其走行方向、外觀及蠕動情況可找到輸尿管斷端。輸尿管斷端以細絲線縫1針懸吊，擱置一旁（圖7.2.5.6.2-1）。
11.2 2.切除壁間段輸尿管
於腹膜外切開膀胱，環繞輸尿管開口做粘膜切開，分離膀胱壁間段輸尿管及與膀胱交界處的輸尿管，使與膀胱壁脫離並切除之，切除後，該處膀胱壁呈一粘膜下隧道（圖7.2.5.6.2-2）。
11.3 3.輸尿管下段置於隧道內
經隧道切口伸一彎血管鉗至膀胱外並鉗夾輸尿管末端，將其拉入膀胱內（圖7.2.5.6.2-3）。
11.4 4.輸尿管膀胱吻合
在正常膀胱壁的開口圍繞輸尿管壁與膀胱粘膜間斷吻合固定，在切口處將粘膜邊緣對膀胱粘膜，以3-0或4-0可吸收線間斷縫合，形成新的開口，壁內段長約3cm左右（圖7.2.5.6.2-4）。
11.5 5.放置支架管，縫閉切口
膀胱漿肌層和輸尿管漿肌層以細絲線間斷縫合。固定輸尿管內所置硅橡膠管或雙“J”導管做支架引流，縫合膀胱壁切口，膀胱切口較大者，應行暫時性膀胱造口，手術區置橡皮管引流。縫合腹壁切口（圖7.2.5.6.2-5）。
