2 基本信息
《社區獲得性肺炎臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、社區獲得性肺炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲社區獲得性肺炎（ICD-10：J15.901）。
4.1.2 （二）診斷依據。
診斷依據根據《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫學會呼吸病學分會，2006年和2016年）
1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，並出現膿性痰，伴或不伴胸痛。
2.發熱。
3.肺實變體徵和（或）聞及溼性囉音。
4.白細胞數量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。
5.胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。
滿足以上1～4項中任何1項加第5項，併除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症及肺血管炎等後，可建立臨牀診斷。
4.1.3 （三）肺炎嚴重程度評估
入院的社區獲得性肺炎患者應進行病情嚴重程度評價，根據嚴重程度選擇治療地點和抗菌藥物，並對預後進行預估。可選擇的評價標準包括CURB-65評分標準或《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫學會呼吸病學分會，2006年和2016年）推薦標準。
1.CURB-65評分標準：包括（1）意識改變（Confusion，C）。（2）血尿素氮>7mmol／L（Urea，U）。（3）呼吸頻率≥30次／分（Respiratory rate，R）。（4）動脈收縮壓（Blood pressure，B） <90mmHg或舒張壓<60mmHg。（5）年齡>65歲。每符合一條爲1分，總分從0分到5分。O-1分患者歸爲低危組。2分患者歸爲中危組。3-5分患者歸爲高危組。
2.重症肺炎診斷標準：出現下列徵象中１項或以上者可診斷爲重症肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：（1）意識障礙。（2）呼吸頻率≥30次/min。（3）Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行機械通氣治療。（4）動脈收縮壓<90mmHg，（5）併發膿毒性休克。（6）X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%。（7）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或併發急性腎功能衰竭需要透析治療。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區獲得性肺炎疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
1.建議必須檢查項目：
（4）呼吸道分泌物或血病原學檢查及藥敏（在醫院實驗室條件允許且患者可配合的情況下）。
2.根據患者情況進行：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、B超、支氣管鏡、肺穿刺等有創性檢查等。
4.1.6 （六）治療方案與藥物選擇。
1.評估患者和特定病原體感染的危險因素，入院後儘快（4-8小時內）給予抗菌藥物。
2.藥物選擇：根據《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫學會呼吸病學分會，2006年），結合患者病情合理使用抗菌藥物。
①靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛等）、頭孢噻肟或頭孢曲松單用或聯用靜脈注射大環內酯類。
②靜脈注射呼吸喹諾酮類。
①靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦）或頭孢曲松、頭孢噻肟或厄他培南聯合靜脈注射大環內酯類。
①具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類。
②具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類。
3.初始治療2-3天后進行臨牀評估，根據患者病情變化調整抗菌藥物。
4.1.7 （七）出院標準。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
1.治療無效或者病情進展，需複查病原學檢查並調整抗菌藥物，導致住院時間延長。
2.伴有影響本病治療效果的合併症，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
3. 病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。
4.1.9 （九）標準住院日：
病情複雜多變，7-21天。
4.2 二、社區獲得性肺炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲社區獲得性肺炎（ICD-10：J15.901）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7-14天
時間 | 住院第1-3天 | 住院期間 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 開化驗單，完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 覈查輔助檢查的結果是否有異常 □ 住院醫師書寫病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規 □ 一～三級護理（根據病情） □ 吸氧（必要時） □ 抗菌藥物 □ 對症支持治療 臨時醫囑： □ 病原學檢查及藥敏 □ 血氣分析、胸部CT、血培養、B超、D-二聚體、感染性疾病篩查（必要時） □ 對症處理 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規 □ 一～三級護理（根據病情） □ 吸氧（必要時） □ 抗菌藥物 □ 對症支持治療 臨時醫囑： □ 對症處理 □ 複查血常規 □ 複查胸片檢查（必要時） □ 異常指標複查 □ 複查病原學檢查（必要時） □ 有創性檢查（必要時） |
護理 工作 | □ 入院護理評估，護理計劃 □ 隨時觀察患者情況 □ 靜脈取血，用藥指導 □ 進行戒菸、戒酒的建議和教育 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 注意痰液變化 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
