6 疾病概述
萊姆病(lyme’s disease，LD)是近年來被認識的一種人畜自然疫源性、累及人體多個器官的蜱媒傳染病。通常分期發作，緩解與發作交替。潛伏期3～32 天，平均7 天左右。
臨牀表現多種多樣，可分3 期。早期臨牀表現包括Ⅰ期和Ⅱ期。Ⅰ期主要爲全身感染症狀(發熱、頭痛、噁心、嘔吐和局部淋巴結腫大)及特徵性皮膚損害(慢性遊走性紅斑)。
7 疾病描述
萊姆病(lyme’s disease，LD)是近年來被認識的一種人畜自然疫源性、累及人體多個器官的蜱媒傳染病。
約15%和8%的患者分別出現明顯的神經系統症狀和心臟受累的徵象。神經系統可表現爲腦膜炎、腦炎、舞蹈病、小腦共濟失調、腦神經炎、運動及感覺性神經根炎以及脊髓炎等多種病變，但以腦膜炎、腦神經炎及神經根炎多見。病變可反覆發作，偶可發展爲癡呆及人格障礙。
萊姆病的病原體是伯氏疏螺旋體(Borrelia Burgdorferi，BB)。自1982 年Burgdorferi 及其同事分離到萊姆病病原體以來，Lyme 病在流行病學、病原學、臨牀學、發病機制及菌苗等方面有了飛速發展，加深了對Lyme 病的認識。
8 症狀體徵
Lyme 病臨牀特點與其他螺旋體病一樣，通常分期發作，緩解與發作交替。潛伏期3～32 天，平均7 天左右。
臨牀表現多種多樣，可分3 期。早期臨牀表現包括Ⅰ期和Ⅱ期。Ⅰ期主要爲全身感染症狀(發熱、頭痛、噁心、嘔吐和局部淋巴結腫大)及特徵性皮膚損害(慢性遊走性紅斑)。
皮膚的慢性遊走性紅斑，見於大多數病例。初起常見於被蜱叮咬部位出現紅斑或丘疹，逐漸擴大，形成環狀，平均直徑15 釐米，中心稍變硬，外周紅色邊界不清。病變爲一處或多處不等。多見於大腿、腹股溝和腋窩等部位。局部可有灼熱及癢感。
病初常伴有乏力、畏寒發熱、頭痛、噁心、嘔吐、關節和肌肉疼痛等症狀，亦可出現腦膜刺激徵。局部和全身淋巴結可腫大。偶有脾大、肝炎、咽炎、結膜炎、虹膜炎或睾丸腫脹。皮膚病變一般持續3～8 周。Ⅱ期是在發病後數週或數月，約15%和8%的患者分別出現明顯的神經系統症狀和心臟受累的徵象。
神經系統可表現爲腦膜炎、腦炎、舞蹈病、小腦共濟失調、腦神經炎、運動及感覺性神經根炎以及脊髓炎等多種病變，但以腦膜炎、腦神經炎及神經根炎多見。病變可反覆發作，偶可發展爲癡呆及人格障礙。
少數病例在出現皮膚病變後3～10 周發生不同程度的房室傳導阻滯、心肌炎、心包炎及左心室功能障礙等心臟損害。心臟損害一般持續僅數週，但可復發。Ⅲ期感染後數週至2 年內，約80%左右的患者出現程度不等的關節症狀，如關節疼痛、關節炎或慢性侵蝕性滑膜炎。以膝、肘、髖等大關節多發，小關節周圍組織亦可受累。主要症狀爲關節疼痛及腫脹，膝關節可有少量積液。常反覆發作，少數患者大關節的病變可變爲慢性，伴有軟骨和骨組織的破壞。
此期少數患者可有慢性神經系統損害及慢性萎縮性肢端皮炎的表現。部分患者還可有精神異常表現。眼部受損的病例，早期表現爲結膜炎、後期主要表現爲葡萄膜炎、視神經炎、虹膜睫狀體炎、角膜炎。此期一般始於病後2 個月或更長時間，持續數月至數年。
9 疾病病因
Lyme 病的病原體爲BB，長10～39μm，寬0.2～0.25μm，革蘭染色陰性，姬姆薩染色呈紫紅色，在BSK 培養基中於30～37℃條件下生長良好。攜帶BB 的硬蜱叮咬人，而導致感染，引起臨牀症狀。
10 病理生理
1.發病機制 BB 進入人體後，隨血流播散至全身，並可在體內長期存在，從而誘發複雜的炎症反應。Lyme 病的組織學損傷主要表現爲炎性滲出，滲出物中主要含有淋巴細胞、組織細胞、漿細胞。可從Lyme 病患者的多種標本如血液、皮膚、中樞神經系統、眼、關節液和心肌中分離出BB。BB 主要爲細胞外寄生的病原體。但越來越多的證據表明，BB可黏附並侵入人類細胞如成纖維細胞和內皮細胞。實驗研究表明，BB 在Lyme 病早期即可穿過血-腦脊液屏障進入CNS。進入細胞內的BB 可逃避宿主免疫反應和抗生素的作用，持續增殖並引起臨牀症狀。另外，BB 抗原性的變異或OspA/OspC 變化可能是細胞外BB 逃避宿主免疫反應，引起復發性Lyme 病的機制。BB 可刺激多種炎性細胞因子如IL-1、TNF-α的產生，細胞因子在Lyme 關節炎發病中可能起一定作用。BB 誘生的細胞因子尤其是IL-6和自身免疫機制與Lyme 神經病的發展有關。因此，目前認爲本病發病機制與BB的直接作用及機體異常的免疫應答有關。
2.病理 受損皮膚的中心呈嗜酸性粒細胞浸潤，偶可見脈管炎或血管改變；周圍皮膚主要爲真皮層血管周圍和間質內有以淋巴細胞爲主伴有少數嗜酸性粒細胞和漿細胞浸潤。關節炎患者滑膜囊液中含淋巴細胞及漿細胞。少數患者可發生類似於類風溼性關節炎的病理改變如滑膜、血管增生、骨及軟骨的侵蝕等慢性損害。心內膜活檢顯示心肌血管周圍有大量淋巴細胞浸潤。
腦脊液中單核細胞增多，主要爲T 淋巴細胞、大量漿細胞和IgM(+)B 細胞。BB 可使動物產生神經損害，包括脊髓神經鞘纖維化和局竈性脫髓鞘。
11 診斷檢查
診斷：美國疾病控制中心(CDC)關於Lyme 病的診斷標準有下列5 項：
1.有慢性遊走性紅斑。
2.短暫或反覆發作的非對稱性關節腫大和關節炎、淋巴細胞性腦膜炎、腦神經根炎(特別是面神經麻痹，可爲雙側性)、神經根炎、腦脊髓炎(CSF 中特異性抗體效價大於血清效價而證實爲BB 感染)；急性起病的一過性高度房室傳導阻滯。
3.流行病學暴露史，指發病前30 天內曾到過樹林、灌木叢或草地等潛在性的蜱棲息地。
4.曾去過流行區，指既往該地區至少有2 例Lyme 病確診病例，或有蜱叮咬史者顯示有BB 感染的血清學證據。
5.實驗室檢查 從感染組織或體液中分離到Lyme 病螺旋體，或從血清、CSF中檢測到高滴度特異性抗體或雙份血清特異性抗體滴度有增加，並排除了梅毒和已知可引起假陽性的生物學原因。
具備上述5 項中3 項或3 項以上者即可診斷爲Lyme 病。
實驗室檢查：
1.血常規檢查白細胞多數正常，個別可中度增高，60%的患者淋巴細胞百分數增高。
3.CSF 壓力增加，白細胞數個到數百個，其中以淋巴細胞爲主，佔70%～100%，蛋白含量輕度升高，糖和氯化物正常或稍低。
4.血及CSF 中特異性IgM、IgG 抗體，一般在發病後4～6 周逐步達到高峯，約至10 周左右隨抗生素治療滴度下降，但需警惕假陽性和假陰性反應。現一般採用ELISA 間接免疫熒光(IFA)、免疫印跡法(WB)等方法檢測患者血中特異性抗體。
12 鑑別診斷
本病早期症狀不典型，發病隱襲，潛伏期可長達數月至1 年，病程有復發與緩解過程，有時誤診爲結核、病毒性腦膜炎、Bell 麻痹、多發性硬化等。還需與多種其他病因引起的皮膚、心臟、關節及神經系統病變，如風溼熱、多形性紅斑、類風溼性關節炎等相鑑別。
13 治療方案
目前我國對Lyme 病的治療方案尚未統一。伯氏疏螺旋體對四環素類、青黴素類、第叄代頭孢菌素及紅黴素類敏感(Loewen，1999)。目前臨牀用於Lyme病治療的常用抗生素用法：多西環素（強力黴素）100mg，2 次/d，口服；阿莫西林（羥氨苄青黴素）500mg，3 次/d，口服；紅黴素250mg，4次/d，口服；四環素0.5g，4 次/d，口服。晚期有心臟、神經、關節等損害者，可用青黴素每天2000 萬U，分3～4 次靜脈滴注；頭孢曲松（頭孢叄嗪）每天2g，靜推或靜脈滴注。以上抗生素療程爲2～3 周或更長。對一期患者，首選四環素，亦可用青黴素或紅黴素治療。有神經系統損害的應選用靜脈途徑給藥，以青黴素或頭孢曲松（頭孢叄嗪）爲首選。青黴素爲時間依賴性抗生素，且無抗生素後效應，其半衰期短，只有0.5h 左右，故應每6～8h 給藥1 次，不可全天劑量1 次靜脈點滴。頭孢曲松（頭孢叄嗪）半衰期爲8h，每天靜脈點滴1 次即可保持有效殺菌濃度。
對併發重度房室傳導阻滯者，可輔以短期激素治療。對於關節炎患者可採用多西環素（強力黴素）或阿莫西林與丙磺舒聯合治療，4 周爲1 個療程。Ⅲ期患者療效欠佳，多療程治療可提高療效。
14 併發症
該病侵犯人體多個器官和系統。既是其複雜的臨牀表現，也可視爲多樣的併發症。早期以慢性遊走性紅斑爲特徵，同時出現發熱、多汗、疲乏、無力、頭痛、頸強直以及肌肉、骨和關節疼痛等症狀；後期則出現關節、心臟和神經系統等受損表現。患病後如不及時治療，可使人永久性殘疾。
15 預後及預防
預後：抗生素治療Lyme 病療效確切，一般預後較好，但也有復發和不同程度的後遺症。反覆大劑量抗生素治療，應警惕真菌感染的合併症。今後應進一步研究抗生素聯合使用及長期應用的療效問題，以期完善Lyme 病的抗生素治療方案。
預防：
1.加強個人防護及滅蜱、滅鼠。
2.加強對本病的宣教，在野外旅遊，特別是在林區和山區時，應注意自我保護，要穿長袖衣和長褲，要用驅蟲劑塗在衣物上防止蜱侵襲，最好不要露宿。
3.如果發現有蟲叮咬，或者皮膚有紅斑，應及時到醫院檢查，千萬不要麻痹大意。早期診斷和治療是治癒萊姆病的關鍵。由於此病1984 年方被正式命名，故我國的許多患者甚至醫務工作者還不熟悉，要提高警惕，以免誤診和漏診。
16 流行病學
病原體爲萊姆病螺旋體，通常以蜱(我國一些地方俗稱草爬子)爲傳播媒介，在人和動物中廣泛流行。據世界衛生組織統計，萊姆病在全世界五大洲的30 多個國家都有病例報告。此病在美國是傳播最快和最常見的一種疾病，美國現已有48 個州有萊姆病報告，特別是康涅狄格州的一些地區，發病高峯季節平均每個家庭至少有一個以上成員發病。
中國預防醫學科學院流行病學研究所對我國20 個省、市調查發現，我國人羣感染率平均爲5.33%，13 個省、市、自治區有萊姆病散在發生和流行。我國的長白山、天山、祁連山、六盤山、太行山和武夷山等，都有萊姆病疫源地。患病和帶菌動物是傳染源；本病的傳播媒介爲多種硬蜱；人被攜帶BB 的硬蜱叮咬而感染。人羣普遍易感，但多見於進入或居住於林區及農村的人羣中；男性略多於女性；發病季節爲5～9 個月。
國內外流行病學調查發現，被蜱叮咬後約有1%左右的發病。我國黑龍江、吉林、遼寧和內蒙古等地每年被蜱叮咬的人數達300 萬人以上，推算新患者每年有2～3 萬人，大約10%的新患者轉爲慢性，其病程大約爲2-17 年。萊姆病已成爲我國一種新的重要蟲媒傳染病。