2 基本信息
《腎動脈狹窄臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腎動脈狹窄標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-I70.101），行腎動脈成形或支架置入術 （ICD-9-CM-3：（39.9005/88.45001）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據2002年AHA《腎動脈血運重建臨牀試驗報告指南》、2005年《中國高血壓防治指南》、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動脈病診療指南。
1.腎動脈病變:影像檢查顯示腎動脈主幹和/或一級分支狹窄（≥50%）,狹窄兩端收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg。
2.高血壓：對ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的反應敏感,降壓幅度大；腎動脈狹窄解除後血壓明顯下降或治癒。
4.病變側腎因缺血誘發腎素分泌明顯增加，可導致繼發
性高醛固酮血癥。
5.病因：主要是動脈粥樣硬化，其次是大動脈炎和肌纖維發育不良等。
4.1.3 （三）選擇介入治療方案的依據。
根據 2002年AHA《腎動脈血運重建臨牀試驗報告指南》、 2005年《中國高血壓防治指南》、2005年ACC/AHA與2007年 TASC的外周動脈病診療指南。
臨牀標準:
（1）高血壓:高血壓Ⅱ-Ⅲ級、急進型高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物；
（2）挽救腎功能:腎功能不全/惡化無法用其他原因解釋；使用降壓藥，尤其是血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑後腎功能惡化；
（3）伴隨的心臟問題:不穩定心絞痛；反覆發作的急性 肺水腫與左室收縮功能不匹配。
目前尚無統一意見狹窄腎動脈狹窄到何種程度必須進行血運重建，推薦腎動脈狹窄最小域值的直徑狹窄爲50%。對於腎動脈直徑狹窄50％–70％的患者，要有明確的血流動力學顯著狹窄的依據，一般以跨病變收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg爲準。如能獲得進一步證據表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關係，則適應證更明確。臨牀上一般對大動脈炎或纖維肌性發育不良導致的狹窄標準從寬（直徑狹窄≥50%）,而對動脈粥樣硬化導致的狹窄標準從嚴（直徑狹窄≥70%）。
需要腎內科專家會診,（如必要時有即刻透析條件者）方可考慮行介入手術。
（4）病變腎動脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動脈瘤，瀰漫鈣化性病變等。
（6）如病因系大動脈炎所致，炎症活動期一般不宜手術，要用免疫抑制劑治療使血沉/C反應蛋白降至正常範圍2 個月以上後方可考慮。
4.1.4 （四）術前準備2-3天。
1.必需檢查的項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、纖維蛋白原水平、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、腎素-血管緊張素；
（1）化驗檢查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風溼因子、CRP、ESR等；
4.1.5 （五）選擇用藥。
2.降脂治療：他汀類藥物。
3.抗凝治療
4.病因和危險因素治療。
4.1.6 （六）手術日爲入院第3-5天。
1.麻醉方式：局麻。
2.術中用藥：普通肝素。
4.1.7 （七）術後住院恢復5-10天。
1.必須複查的檢查項目：
（2）腎動脈彩超
（3）出院3個月門診複查。
2.術後用藥：
（2）降脂治療：他汀類藥物。
（3）低分子肝素抗凝治療。
4.1.8 （八）出院標準。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.術前合併其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。
2.雙側腎動脈狹窄。
4.2 二、腎動脈狹窄臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腎動脈狹窄（ICD-10:I70.1伴I15.0）
行腎動脈支架置入術（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴 39.5002）
患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-10天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-5天 |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史、體格檢查 □病歷書寫 □開具化驗和檢查單 □初步確定手術日期 | □上級醫師查房 □完成術前準備及評估 □完成術前小結、上級醫師查房記錄等書寫 □必要的相關科室會診 □簽署手術同意書、自費用品同意書、輸血同意書等文件 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □外科疾病護理常規 □二級護理 □飲食 臨時醫囑： □肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、腎素-血管緊張素測定、血沉、C反應蛋白 □雙抗血小板藥物 □降脂藥物（必要時） □降壓藥物 | 長期醫囑： □患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □必要的會診意見及處理 □術前禁食水 □備皮 |
主要護理工作 | □告知醫院規章制度 □入院護理評估 □測血壓 | □宣傳教育及心理護理 □執行術前醫囑 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
時間 | 住院第3-4天 （手術日） | 住院第4-5天 （術後第1天） |
主要診療工作 | □手術 □完成手術記錄書寫 □術後病程記錄書寫 □上級醫師查房 | □上級醫師查房 □術後病程記錄書寫 □觀察生命體徵變化 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □今日在局麻下行“腎動脈造影並支架置入術” □術後護理常規 □一級護理 □飲食 □觀察血壓 □低分子肝素抗凝治療×3-5天 □降壓藥物應用 臨時醫囑: □補液（視情況而定） □抗菌藥物（視情況而定） | 長期醫囑: □低鹽低脂飲食 □一級護理 □心電監護 臨時醫囑: □根據情況決定是否補液 □抗血小板治療 |
主要護理工作 | □觀察血壓變化 □心理和生活護理 | □觀察血壓變化 □心理和生活護理 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
