3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
缺血性心肌病臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）
4.1 一、缺血性心肌病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501），由冠心病引起的嚴重心肌功能失常的心肌病（由缺血性功能障礙及冬眠心肌所致的心力衰竭，廣泛心肌纖維化，多次心肌梗死單獨或聯合產生的症狀），不包括孤立的室壁瘤和與冠狀動脈病變有關的其它結構異常或併發症如乳頭肌功能失常（二尖瓣關閉不全），室間隔穿孔和心律失常等。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《冠心病》（陳在嘉高潤霖編著，人民衛生出版社）《Bround心臟病學》（陳灝珠譯第十版）相關章節。
1.臨牀症狀:心絞痛，勞累性呼吸困難，嚴重者可有端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難等急性左心衰竭的症狀。晚期可有外周水腫和腹脹等症狀。
2.體徵：查體可見頸靜脈充盈，肺部囉音，心界擴大，外周水腫，多可聞及收縮期雜音、奔馬律。
3.輔助檢查：
ECG：可見竇性心動過速，室早、房顫，同時常有ST-T異常和陳舊性心肌梗死的異常Q波，。
X線：左室或全心擴大，肺淤血，間質水腫，肺泡性肺水腫或胸膜滲出。
超聲心動圖檢查：可見心臟擴大，左室舒張末徑增大，節段性室壁運動異常。還可見右室增大和心包積液。
放射性核素檢查：可見心臟擴大，室壁運動障礙及射血分數的下降。可檢測到存活的冬眠心肌。
心導管檢查：冠脈造影可見冠脈多支血管瀰漫性病變（幾乎100%累及前降支），左心室造影可見左心室增大，左室舒張末期壓力增加，射血分數下降及二尖瓣反流等。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷爲由冠心病引起的嚴重心肌功能失常的缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501）。
2.除外孤立的室壁瘤和與冠狀動脈病變有關的其它結構異常或併發症如乳頭肌功能失常（二尖瓣關閉不全），室間隔穿孔和心律失常等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
標準住院日爲7～14天
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目:
（1 ）血常規、尿常規、便常規+隱血；
（2）血氣分析、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D-二聚體、腦鈉肽
（3）胸部影像學檢查、心電圖、24h動態心電圖、超聲心動圖。
4.1.5.2 2.根據患者具體情況可查：
4.1.6 （六）選擇治療方案的依據。
根據《冠心病》（陳在嘉高潤霖編著，人民衛生出版社），《Bround 心臟病學》（陳灝珠譯第十版）、《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》相關章節。
一般治療：吸氧，監測，心電圖檢查，血氧飽和度監測，出入量管理，限水1.5-2L/日，限鈉<2g/日。
藥物治療：
1.利尿藥物：對於水鈉瀦留患者、尤其是急性心力衰竭的患者早期應用利尿劑可控制肺淤血和外周水腫，明顯改善症狀。
2.洋地黃類藥物：對於改善心功能有益，尤其是對尚有心肌儲備能力的心肌作用更爲明顯，而且對於控制患者的室上性心律失常（包括房顫等）也有一定的價值。
3.血管擴張劑：可以降低心臟的前負荷，減輕肺淤血的症狀，降低心臟後負荷增加心排出量。雖然從長期看對提高存活率和預後影響不顯著，但對於缺血性心肌病急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重的患者，臨牀應用後可明顯改善症狀。
4.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油及靜脈滴注維持，病情穩定後可改爲硝酸酯類藥物口服。
5.抗凝藥物：抗凝治療對於防止血栓栓塞有效，除非有禁忌，一般可考慮給予抗凝劑。
5.抗心律失常藥物：有心律失常時應用，使用時應充分考慮它們的負性肌力作用對缺血性心肌病心力衰竭的影響，以及抗心律失常藥物的致心律失常作用。室性和室上性心律失常十分常見，胺碘酮對室性心律失常等的治療效果較好，負性肌力作用小。
7.鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解症狀或出現急性肺充血時，可皮下或靜脈注射嗎啡。
8.對於擬行介入治療的患者抗血小板藥物常規聯用阿司匹林+氯吡格雷。
9．血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：用於左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合併糖尿病者。如無低血壓等禁忌證，應在24h內口服。不能耐受者可選用ARB治療。
10.合併明確感染的患者，抗菌素的應用按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》衛醫發（2004）285號文件結合臨牀微生物培養結果選擇用藥。
1.對於有存活心肌、冬眠心肌的患者在強化藥物治療的基礎上，可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）改善心肌血供，進行血運重建。
2.對於有心肌收縮儲備，有冬眠心肌、有大量頓抑心肌患者，心功能中度受損行外科冠狀動脈旁路移植手術治療后冠脈血流有所恢復，冬眠、頓抑心肌“甦醒”，心功能獲得改善。
3.近年來，對於心臟擴大、收縮無力、且無存活心肌的患者年齡在65歲以下，可以考慮心臟移植。
4.1.7 （七）出院標準。
2.心力衰竭的症狀得到明顯的改善和有效的控制，BNP水平較入院下降>50%。
4.無其他需要繼續住院的合併症。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
1.病情危重，合併多器官衰竭。
2.出現嚴重合並症或併發症。
4.2 二、缺血性心肌病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲缺血性心肌病（ICD-10：I25.501）；
患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標準住院日 7-14 天
時間 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 | ||||
診 療 工 作 | □ 完成病史採集與體格檢查 □ 明確初步診斷 □ 完成病例書寫及上級醫師查房記錄。 □ 明確記錄24小時出入量 | □ 上級醫師查房 □ 確定診療方案 □ 完成病例書寫及查房記錄 □ 複查異常指標 □ 明確記錄24小時出入量 | □ 上級醫師查房 □ 完成三級醫師查房記錄 □ 根據病情調整方案 □ 完成病例書寫 □ 複查異常指標 □ 記錄24小時出入量 | ||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 重症監護 □ 特級護理 □ 吸氧（必要時） □ 臥牀 □ 記錄24小時出入量、體重 □ 抗血小板藥物 □ 抗心律失常藥 □ β受體阻滯劑 □ ACEI/ARB類藥物 □ 他汀類藥物 臨時醫囑： □ 感染性疾病篩查 □ BNP □ 血氣 □ 其他特殊醫囑 □ 牀旁胸片 □ 尿常規 □ 便常規+潛血 | 長期醫囑： □ 重症監護 □ 特級護理 □ 吸氧（必要時） □ 臥牀 □ 記錄24小時出入量、體重 □ 抗血小板藥物 □ 抗心律失常藥 □ β受體阻滯劑 □ ACEI/ARB類藥物 □ 他汀類藥物 □ 臨時醫囑： □ 複查胸片 □ 血沉 □ □ □ | 長期醫囑： □ 重症監護 □ 特級護理 □ 吸氧（必要時） □ 臥牀 □ 記錄24小時出入量、體重 □ 抗血小板藥物 □ 抗心律失常藥 □ β受體阻滯劑 □ ACEI/ARB類藥物 □ 他汀類藥物 □ 臨時醫囑： □ BNP □ □ □ □ □ □ | ||||
護理工作 | □ 重症護理常規 □ 特級護理 □ 靜脈取血 □ 健康宣教 | □ 重症冠心病護理常規 □ 特級護理 □ 觀察病情變化 □ 控制出入量宣教 | □ 重症冠心病護理常規 □ 特級護理 □ 心理生活護理輔導 | ||||
□無□有，原因： | □無□有，原因： | □無□有，原因： | |||||
護士 簽名 | |||||||
簽名 | |||||||
時間 | 住院第4～6天 | 住院第7～9天 （普通病房第4～6天） | 住院第8～10天 （出院日） | ||||
主 要 診 療 工 作 | □ 確定下一步治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 心功能再評價 | □ 完成上級醫師查房記錄 □ 預防併發症 □ 完成擇期PCI □ 治療效果、預後和出院評估 □ 確定患者是否可以出院 □ 康復和宣教 | 如果患者可以出院： □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 將“出院總結”交給患者 □ 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療 □ 二級預防的方案 | ||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 重症監護 □ 一級護理 □ 吸氧（必要時） □ 牀旁活動 □ 記錄24小時出入量、體重 □ 抗血小板藥物 □ 抗心律失常藥 □ β受體阻滯劑 □ ACEI/ARB類藥物 □ 他汀類藥物 臨時醫囑： □ 複查心電圖、 □胸部X線片、血常規、肝功能、腎功能、電解質、尿常規、便常規、凝血功能 □心肌存活PET-CT檢查 | 長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 二級護理 □ 牀旁活動 □ 抗血小板藥物 □ 抗心律失常藥 □ β受體阻滯劑 □ ACEI/ARB類藥物 □ 他汀類藥物 臨時醫囑： | 出院醫囑： □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒菸） □ 控制出入量 □ 出院帶藥（根據情況）：強心利尿劑，他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期複查 | ||||
主要 護理 工作 | □ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層，指導並監督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 | □ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層，指導並監督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 □ 出院準備指導 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事項 □ 出院指導 | ||||
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | ||||
護士 簽名 | |||||||
簽名 | |||||||
