2 基本信息
《慢性腎衰竭擬行血液淨化治療的臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、慢性腎衰竭擬行血液淨化治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性腎臟病5期（ICD-10：N18.001）；或慢性腎臟病4期（ICD-10：N18.804）。
行自體動脈-靜脈內瘻成型術（ICD-9-CM-3：39.27）、血液透析半永久性導管植入術或腹膜透析管置入術（ICD-9-CM-3：54.9301），住院期間需臨時血液透析/腹膜透析。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨牀診療指南-腎臟病學分冊》和《臨牀技術操作規範-腎臟病學分冊》進行診斷。
1. 有或無慢性腎臟病史。
2.實驗室檢查：腎小球濾過率或eGFR小於15ml/min/1.73m2，殘餘腎功能每週Kt/V小於2.0,可診斷慢性腎衰竭尿毒症期，慢性腎臟病5期。腎小球濾過率小於30ml/min/1.73m2，可診斷慢性腎臟病4期。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨牀診療指南-腎臟病學分冊》、《臨牀技術操作規範-腎臟病學分冊》、《腹膜透析操作標準規程》和《血液透析操作標準規程》進行治療。
1、臨時性血液透析：存在嚴重酸中毒、水電解質紊亂、中毒、水負荷過重、尿毒症嚴重併發症。
2、維持性透析
①腹膜透析: 有腎臟替代治療的適應症,或者有長期血液透析絕對禁忌症，行腹膜透析管置入術。
②血液透析: 有腎臟替代治療的適應症,或者有腹膜透析的絕對禁忌症，建立血液透析通路。對於糖尿病腎病、伴嚴重心血管併發症等患者，可酌情提早建立血管通路。對於血管條件差，難以行動靜脈內瘻成形術或人工血管動靜脈內瘻成形術患者行血液透析半永久性導管置入術。
3.徵得患者或其代理人的同意，自願選擇。
4.1.4 （四）標準住院日爲10-28天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性腎臟病5期（ICD-10：N18.001）；或慢性腎臟病4期（ICD-10：N18.804）編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備2-14天完善檢查、併發症治療。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規+潛血。
（2）肝腎功能、心肌酶、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、D-二聚體、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝指標、iPTH。
（5）腹部超聲。
必要時行股靜脈、頸內靜脈超聲，淺靜脈DSA、MRA或CTA，胸部CT及腹部CT。必要時可行24小時蛋白定量，糖化血紅蛋白，血漿蛋白電泳，血清免疫固定電泳，血ANCA，血ENA譜，血雙鏈DNA，血抗核抗體，血免疫球蛋白7項，血腫瘤標記抗原等化驗以尋找腎衰竭病因。腹透管置入術後的患者必要時可做立位腹平片。
4.1.7 （七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，預防性使用抗菌藥物。
臨時深靜脈置管血液透析：根據患者毒素水平、水負荷情況、電解質及酸中毒情況需立即開始透析，同時爲透析長期通路手術創造條件。
尿毒症併發症對症支持藥物：糾正腎性貧血、高血壓、代謝性酸中毒、繼發甲狀旁腺功能亢進、高磷血癥、心力衰竭、肺部感染、營養不良、電解質紊亂等藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-15天（視病情決定）。
4.1.9 （九）術後住院恢復、相關培訓及併發症繼續治療、再評估時間爲第住院第4-28天。
術後用藥：根據患者情況選擇抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，預防性使用抗生素不超過24小時。有明確感染徵象根據病情決定抗生素療程。
4.1.10 （十）出院標準。
1.傷口癒合好。
2.無需要繼續住院診治的手術併發症/合併症。
4. 指導患者及家屬學會腹膜透析操作流程、外口換藥及注意事項（腹膜透析），考覈合格。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
3.臨牀達到出院標準，但由於患者及家屬不合作，拒不出院。
5.達到慢性腎臟病5期，但尿量不少、營養良好、沒有症狀，預計1年內不會進入透析者，不進入本路徑。
4.2 二、慢性腎衰竭擬行血液淨化治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲慢性腎衰竭、慢性腎臟病5期或4期,擬行血液淨化治療的患者
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10-28天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-15天（手術前） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 評估病情，治療併發症 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成病歷書寫 □ 完成術前準備與術前評估 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 □ 確定腹膜透析管置入術方案或初步確定內瘻建立部位和日期 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理/二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷飲食 □ 患者既往的基礎用藥 □ 對症治療（腎性貧血、高血壓、代謝性酸中毒、繼發甲狀旁腺功能亢進、高磷血癥、心力衰竭、肺部感染等藥物）。 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、糞常規 □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH □ 血清免疫固定電泳，血ANCA，血自身抗體，血腫瘤標記抗原等（必要時） □ 淺靜脈DSA、MRA或CTA（必要時） □ 血液透析（必要時） | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理/二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 調整對症治療用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑： 1）常規準備明日在局麻下行上肢動脈-靜脈內瘻成型術/血液透析半永久性導管置入術或局麻下行腹膜透析管置入術 2）藥品及物品準備 □ 備術前抗菌藥物 □ 術中用藥 □ 其他特殊醫囑 □ 血液透析（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 宣教、備皮等術前準備 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
時間 | 住院第3-22天 （手術日） | 住院第4-23天 （術後第1日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 □ 術後觀察腹透管/血管通路是否通暢，局部傷口及患者術後狀態 □ 患者既往的基礎用藥及併發症治療 | □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 注意觀察體溫、血壓、動脈靜脈內瘻部位血管雜音/腹膜透析管置入術後傷口情況等並局部換藥 □ 開腹透/血透相關醫囑（必要時） □ 患者既往的基礎用藥及併發症治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 上肢動脈-靜脈內瘻成型術/血液透析半永久性導管置入術後護理常規或腹膜透析置管術後護理常規 □ 一級/二級護理 □ 低鹽優質蛋白低磷飲食 □ 恢復因手術停用的藥物 □ 抗菌藥物 □ 患者既往基礎用藥 □ 併發症對症治療 □ 腹膜透析機治療（APD）醫囑（必要時） 臨時醫囑： □ 抗菌藥物皮試 □ 腹透管置入術後衝管， □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽優質蛋白低磷飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 併發症對症治療 □ 腹膜透析機治療（APD）醫囑（必要時） 臨時醫囑： □ 止痛（根據情況） □ 抗菌藥物（根據情況） □ 傷口換藥（必要時） □ 立位腹平片（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
時間 | 住院第5-24天 （術後第2日） | 住院第6-27天 | 住院第10-28天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 停用預防性抗生素 □ 開腹透/血透相關醫囑（必要時） □ 患者既往的基礎用藥及併發症治療 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 開腹透/血透相關醫囑（必要時） □ 患者既往的基礎用藥及併發症治療 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽優質蛋白低磷飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 併發症對症治療 □ 腹膜透析機治療（APD）醫囑（必要時） 臨時醫囑： □ 傷口換藥（必要時） | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽優質蛋白低磷飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 併發症對症治療 □ 腹膜透析機治療（APD）醫囑（必要時） 臨時醫囑： □ 傷口換藥（必要時） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 □ 術後14天拆線 |
重點 護理 工作 | □ 觀察患者病情 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
