3 疾病分類
老年病科
4 疾病概述
老年糖尿病性心臟病(elderly diabetic cardiopathy，EDC)是糖尿病最嚴重的併發症之一，也是老年人的常見病和多發病。糖尿病性心臟病應包括糖尿病所致的冠心病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心臟自主神經病。老年糖尿病患者合併心血管疾病的發生率和死亡率是非糖尿病患者的3 倍，其中女性爲1.5～4.5 倍，男性爲2 倍，且老年糖尿病患者冠心病的發病率也較正常人羣高2～3 倍。
5 疾病描述
老年糖尿病性心臟病(elderly diabetic cardiopathy，EDC)是糖尿病最嚴重的併發症之一，也是老年人的常見病和多發病。糖尿病性心臟病應包括糖尿病所致的冠心病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心臟自主神經病。
6 症狀體徵
(1)心絞痛：典型的臨牀表現是發作性胸骨下端或心前區縮窄性疼痛，有時可向左肩背及肘腕部放射。也可表現爲頸部、咽部或腹部疼痛。誘發因素常爲體力活動、情緒激動、飽餐等。疼痛持續數秒或數十分鐘，甚至數小時，休息或舌下含服硝酸甘油後均可緩解。此型心絞痛爲穩定型勞力性心絞痛，它的發作主要是由於1 支或多支冠狀動脈痙攣所致。而變異型心絞痛，常在休息和臥位時發作，發作持續時間長，主要原因是在冠狀動脈狹窄的基礎上血管再發生痙攣。在非糖尿病患者中表現爲典型特徵性心絞痛者可達90%以上，而在糖尿病患者中僅爲70%。尤其是老年糖尿病患者，其心絞痛症狀不典型或無症狀者更爲多見。
(2)無痛性心肌梗死：糖尿病患者急性心肌梗死的發病率高於非糖尿病患者，這已得到公認。症狀常不典型，約有42%可無心絞痛。老年糖尿病患者發生心肌梗死時症狀不典型及無心絞痛決非偶然現象，它主要是因爲老年人痛覺反應遲鈍和糖尿病性自主神經病變所致。易發生嚴重的心功能不全、心源性休克、心臟破裂、猝死和嚴重的心律失常。出現上述表現的主要原因是糖尿病患者的冠狀動脈病變多爲多支嚴重狹窄，易發生冠狀動脈血栓，同時，微血管病變可引起側支循環障礙，造成大面積心肌梗死所致。
2.老年糖尿病性心肌病 糖尿病性心肌病起病較緩慢，與糖尿病病程相關，常與糖尿病性腎病、視網膜病變並存。早期可有心慌、胸悶；晚期則有氣急，全身水腫和肝脾大，甚至端坐呼吸等充血性心力衰竭的症狀。部分病人可出現體位性低血壓、栓塞或猝死。主要體徵爲心臟擴大、心尖搏動向左下移位、搏動瀰漫或呈抬舉性；聽診心音低鈍，可聞及第3 心音或第4 心音奔馬律，心尖部或三尖瓣區可聞及吹風樣全收縮期雜音；並可合併各種類型的心律失常。
3.老年糖尿病性心臟自主神經病變 糖尿病早期可累及迷走神經，因而交感神經常處於相對興奮狀態，因此心率可增快，在休息狀態下心率＞90 次/min，甚至可達130 次/min；晚期常有體位性低血壓。若神經病變嚴重，可同時累及交感神經，此時患者的心率易受外界各種條件反射的影響。患者還可伴有其他內臟神經受損的表現，如面頰部、上肢多汗，噁心、厭食、尿瀦留、尿失禁等；當同時出現缺氧、呼吸反射調節受損時可致心臟性猝死。臨牀上表現爲嚴重心律失常或心源性休克，一般爲突然發病，患者僅感短暫胸悶、心悸，可迅速發展至嚴重休克，甚至昏迷狀態，若同時存在某些感染時，則症狀往往被原發病所掩蓋而不明顯。
7 疾病病因
糖尿病性心血管疾病的病理改變可分爲非特異性和特異性2 種類型。前者指動脈粥樣硬化及小動脈硬化，主要累及大中血管，包括肢體動脈及心、腦等血管，多見於老年人；後者指微血管病變及小動脈增生性改變，限於小血管，可見於不同年齡的患者。就心臟範圍而言，糖尿病大血管病變就是心臟表面、心肌外的冠狀動脈發生病變，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；而糖尿病微血管病變主要是指心肌內的微小血管病變，即糖尿病性心肌病；另外，神經營養血管也可出現微血管病變，若發生於心臟，則可導致糖尿病性心臟自主神經病。糖尿病性心臟病是在糖、脂肪等代謝紊亂的基礎上發生冠狀動脈粥樣硬化、微血管病變、心臟自主神經功能紊亂及心肌代謝異常，最終導致心臟的器質性和功能性改變。
8 病理生理
老年糖尿病多有胰島素抵抗。近年來認爲，胰島素抵抗可引起冠狀動脈粥樣硬化、微血管病變、脂類代謝紊亂、心臟自主神經功能紊亂、血液流變學改變及高血壓等。
1.胰島素通過其自身的生長刺激作用和刺激其他的生長因子，能直接誘導血管平滑肌細胞增長和引起動脈壁內膜和中層增生；另外，在血管平滑肌細胞和成纖維細胞中，胰島素能增加脂質合成。
2.胰島素能增加遠曲腎小管對鈉和水的重吸收，導致循環血容量增加，從而使血壓升高；通過興奮交感神經系統，使心排血量增加和外周血管收縮；能調節細胞離子的轉運，使細胞內遊離鈣增加，以致小動脈平滑肌對血管加壓物質的反應性增高，從而引起血壓升高。
3.胰島素抵抗能引起脂類代謝紊亂，主要表現爲高三酰甘油血癥。這是因爲高胰島素血癥可促進肝臟合成VLDL，而胰島素抵抗又使脂蛋白脂酶作用受損，VLDL 清除率降低，以致外周循環中VLDL 進一步升高。
4.高血糖不僅使血管內皮細胞受損，而且可引起血管壁的膠原蛋白及血漿脂蛋白中的載脂蛋白的非酶糖化和氧化，使正常的脂類代謝受阻，血管壁糖化膠原蛋白可吸附血中的脂質，以至脂質在血管壁上沉積。同時高血糖可導致血小板聚積功能亢進，纖維蛋白原增加，抗纖維蛋白酶減少，以至內皮增厚、中層肌細胞壞死進而纖維化，從而加重了心肌缺血和側支循環不良。
5.糖尿病患者的血糖升高可以與血紅蛋白結合成糖基化血紅蛋白(Hb A1)，使血紅蛋白與氧不易解離，再加上糖酵解失常，進而2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)減低，以致組織缺氧，從而影響了心肌、血管內皮組織代謝。同時糖異生作用加強，使細胞內糖原顆粒增加，細胞內葡萄糖的攝取和氧化障礙，酮體利用受限，細胞內遊離脂肪酸和三酰甘油堆積。而脂肪酸增加對細胞內酶系統活性有抑制作用，影響肌漿網對鈣離子調節，而鈣離子在胞質中的異常分佈影響了心肌的收縮與舒張。再者非酶糖基化作用的增強又可引起糖基化蛋白在心肌間質中積聚，影響心肌的順應性。所以，糖尿病的心肌病變可能是在胰島素相對缺乏的基礎上發生糖代謝紊亂所致。
6.糖尿病心肌微血管病變 微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變，而心肌毛細血管基底膜增厚是糖尿病心肌病變的特徵性改變。其他微血管病變還有心肌毛細血管和微動脈的不規則擴張、毛細血管和微動脈瘤、微動脈和微靜脈的螺旋狀屈曲等改變。高血糖引起山梨醇旁路代謝增強、生長激素過多、血流動力學、血液流變學、凝血與纖溶活性、血小板功能異常、紅細胞2，3-DPG、糖化血紅蛋白含量增高所致組織缺氧等都與微血管病變的發生、發展有關。而血管活性物質及血管運動反應的改變、組織缺氧與血漿容量的緩慢擴張，均可引起糖尿病早期微血管牀的普遍擴張、毛細血管靜壓增高，血流量增加，這些變化都促進了糖尿病微血管病變的發生。最終可導致心臟擴大、心臟重量增加、心肌變性僵硬、順應性減弱、收縮力降低等，以致心室功能減退，尤以左心室功能減退更爲常見。
7.糖尿病性心臟自主神經病變 高血糖時葡萄糖可競爭性與肌酐載體結合，阻礙了神經細胞對肌酐主動攝取過程，使得肌酐含量減少，Na＋/K＋-ATP 酶活性降低，山梨醇在神經細胞內積聚。而神經細胞內山梨醇過多可直接破壞細胞結構與功能，使細胞膜的完整性與酶系統受損，以致神經纖維足突水腫、變性及壞死，進而出現節段性或瀰漫性脫髓鞘改變，這就必然導致神經功能異常。此時糖尿病患者可出現無痛性心肌梗死、心律失常、直立性低血壓，甚至心臟性猝死等。
8.血管內皮功能紊亂與高凝狀態 高血糖與脂類代謝紊亂可使血管內皮損傷，膠原組織暴露，從而激活內源性凝血系統，使血管纖維蛋白(Fg)水平增高，纖溶降低，血小板黏附聚集性及血液黏度增高，以致血液呈高凝狀態，最終導致病理性血栓形成。
9 診斷檢查
10 診斷
(1)確診爲糖尿病。
(3)心電圖上S-T 段呈水平型或下斜型降低≥0.05mV，T 波低平、雙相或倒置。如呈動態變化，則更支持心肌缺血的診斷。
(4)有嚴重心律失常。
(5)臨牀上除外其他器質性心臟病。
2.老年糖尿病性心肌病的診斷標準
(1)確診爲糖尿病，且病程在5 年以上者。
(3)X 線、心電圖、超聲心動圖均提示心臟擴大，且超聲心動圖還可顯示室壁運動瀰漫性減弱，呈大心腔、小開口，左心室搏出量顯著減少。
(1)確診爲糖尿病。
(2)24h 動態心電圖(Holter)心率變異性(HRV)分析降低，而HRV 分析是反映交感神經與副交感神經對心血管調節的動態平衡指標。HRV 降低說明心臟自主神經受損，且心臟意外事件危險性增加。
(3)休息時平臥心率＞90 次/min 或心率快且固定。呼吸差≤10 次/min，呼吸差爲作單次深呼吸時，記錄Ⅱ導聯心電圖上單次深吸及深呼時最大與最小的R-R 間期，分別計算深呼及深吸時每分鐘心率的差。其正常範圍爲＞10 次/min，≤10 次/min 爲異常。老年糖尿病患者呼吸差減小，說明其早期自主神經受累時，首先累及迷走神經，出現心率偏快且固定。
(5)臥位血壓差≥4kPa(30mmHg)，經常發生體位性低血壓。 臨牀上，老年糖尿病合併冠心病、心肌病及心臟自主神經病變往往同時存在。
13 鑑別診斷
老年糖尿病性心臟病的鑑別診斷主要區別於非糖尿病的冠心病、心肌病、心臟自主神經病變及高血壓性心臟病，可通過測定空腹血糖及糖耐量、作超聲心動圖、24h 動態心電圖心率變異性等檢查，再結合典型的症狀和體徵，不難鑑別。
14 治療方案
1.老年糖尿病性冠心病的治療 糖尿病性冠心病發生心絞痛時要保持鎮靜，避免情緒激動，並要戒菸，同時還要積極控制血糖及預防低血糖發生。
①硝酸酯製劑：硝酸酯製劑是緩解心絞痛的重要藥物。其常用藥物的種類、用量、用法及不良反應見老年冠心病的治療。
②β-受體阻滯藥：β-受體阻滯藥可引起支氣管痙攣，使血管收縮，增強了降糖藥物藥效，易掩蓋低血糖症狀。因此，心功能不全、竇性心動過緩、病態竇房節綜合徵、支氣管哮喘者不宜用。在臨牀用藥期間，必須監測血糖。最常用的製劑爲納多洛爾(Nadolol)3～4 次/d，每次10～20mg；阿替洛爾(Atenolol)25mg/次，2 次/d，老年患者一般爲12.5mg/次，1～2 次/d。
③鈣通道阻滯藥：鈣離子拮抗劑能抑制鈣離子進入細胞內，使細胞內鈣離子減少，以致血管平滑肌舒張，使心臟負荷降低，心肌收縮力減弱，減少心肌氧耗；還可擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌的血供，緩解心絞痛。常用製劑有：地爾硫卓(硫氮酮)30～90mg，3 次/d。維拉帕米(異搏定) 80mg/次口服，3～4 次/d。治療變異型心絞痛以鈣離子拮抗劑的療效最佳。若鈣離子拮抗劑劑量過大時，可導致低血壓，並可加重充血性心力衰竭，引起肺水腫及便祕，尤其在原有自主神經病變的糖尿病病人中，鈣離子拮抗劑可引起體位性低血壓，停用此類藥物時，要逐漸減量，然後停服，以免發生冠狀動脈痙攣。冠狀動脈缺血治療進展：反覆發作的心絞痛經藥物治療無效者，可考慮創傷不大的經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)或胸外科冠狀動脈搭橋術，但對老年糖尿病患者由於多支病變複發率高，故需慎重。
(2)心肌梗死的治療：糖尿病病人發生心肌梗死時的治療，治療原則與非糖尿病者相同，是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大，縮小心肌缺血範圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種併發症，防止猝死，使病人能度過急性期，且康復後能保持儘可能的有功能的心肌。
①控制血糖：糖尿病患者合併心肌梗死的治療，除了保持環境安靜，解除焦慮、給氧、鎮痛、降低心肌氧耗等治療外，控制高血糖、糾正酸中毒和電解質紊亂是非常重要的。這是因爲無論是糖尿病患者，還是非糖尿病患者，在發生心肌梗死後，應激代謝都加強，使胰高糖素、腎上腺皮質激素、兒茶酚胺等分泌增加，患者血糖升高，甚至導致酮症或酮症酸中毒。國內外文獻報道將血糖控制在理想穩定狀態是使老年糖尿病心肌梗死與非糖尿病心肌梗死預後無差異的主要措施。血糖控制理想的標準爲：空腹血糖保持在8.3mmol/L(150mg/dl)，餐後2h 血糖爲13.8mmol/L(250mg/dl)之內。爲了使血糖逐漸下降且控制理想，首選口服降糖藥物如磺脲類格列齊特(達美康)和α-糖酐酶抑制藥阿卡波糖(拜糖平)。如果控制飲食和口服降糖藥物達不到要求時，考慮用胰島素控制血糖。對於老年糖尿病，開始用胰島素時，宜用短效胰島素，並從小劑量開始，於早、中、晚餐前30min 皮下注射，以夜間血糖8.3mmol/L(150mg/dl)爲度，避免低血糖發生。因老年個體對降糖藥物及胰島素的反應差異不一，故在用藥同時，應每天監測血糖、尿糖至少1 次。對於老年糖尿病心肌梗死合併酮症、酮症酸中毒、高滲性酮症性酸中毒時，應持續靜脈點滴小劑量胰島素，監測血糖下降至13.8mmol/L(250mg/dl)左右爲度。此後可用等滲葡萄糖靜滴，並注意用相應胰島素中和其中的糖，同時注意水、電解質平衡，維護心功能。
②無心力衰竭、支氣管哮喘的糖尿病心肌梗死，可適當選用β-受體阻滯藥。因爲β-受體阻滯藥能降低心臟指數、心率、血壓，使心肌耗氧量及乳酸生成減少，同時通過拮抗兒茶酚胺脂溶作用，降低循環遊離脂肪酸，而遊離脂肪酸的鈣鹽可損害細胞膜，使細胞內鉀逸出，破壞了心肌細胞電穩定性，導致室性心律失常，故β-受體阻滯藥可減少心律失常。但要注意β-受體阻滯藥可降低糖耐量，掩蓋低血糖症狀。故在臨牀藥物治療過程中要嚴密監測血糖變化，隨時調整藥物用量。
③溶栓治療：老年糖尿病心肌梗死急性期可早期採用溶栓療法，但糖尿病對溶栓治療效果差，成功後再次梗死的發生率高，這是因爲糖尿病患者高凝因素如內皮損傷、脂代謝紊亂等未徹底清除。對於年齡超過70 歲者一般不主張溶栓治療。
④合併充血性心力衰竭的治療：一般處理與非糖尿病心肌梗死相同如休息、限制鈉鹽攝入等。藥物治療方面可選用血管擴張劑、利尿劑及增加心排出量的藥物。因血管擴張劑不僅可通過擴張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟的前後負荷，減少心肌耗氧，改善心室功能，而且，它對糖代謝無影響，因此，可適用於治療任何原因的充血性心力衰竭。血管擴張劑中，由於血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)既能糾正心力衰竭，又能抑制神經內分泌激活和糾正水鹽代謝，因而可作爲首選藥物。至於利尿藥尤其是噻嗪類，因它往往引起低鉀、低鎂及電解質紊亂，並易引起洋地黃中毒，同時又可使糖耐量降低，故應慎用。
⑤其他治療：二磷酸果糖(1，6-二磷酸果糖)是葡萄糖的中間代謝產物，可保護心肌細胞內膜活性，調節心肌細胞能量代謝，改善缺氧後心肌細胞能量供應。極化液療法同樣適合老年糖尿病，經驗表明，它可以提高老年糖尿病心肌梗死的存活率。
2.老年糖尿病性心肌病的治療 本病的治療措施基本上是對症處理，主要是針對充血性心力衰竭和各種心律失常。在日常生活中，患者要避免勞累，低鹽飲食，注意預防呼吸道感染，戒菸戒酒。一旦發生心力衰竭，患者需限制體力活動，並給予強心、利尿及選用血管擴張藥，以減輕心臟負荷等治療方法。由於病變的心肌對強心藥耐受性較差，易產生洋地黃中毒，因此，在臨牀應用洋地黃類藥物時，要密切注意其毒性反應。近年來應用小劑量β-受體阻滯藥及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，對本病的治療均有一定療效。另外，對於糖尿病性心肌病而言，合理有效地控制血糖和及時糾正電解質紊亂是至關重要的。
3.老年糖尿病性心臟自主神經病變的治療 糖尿病性心臟自主神經病變的治療原則是控制血糖和降低體位性低血壓的發生。其中主要是體位性低血壓的治療。可通過穿彈力褲襪，用彈力腹帶，臥牀時抬高牀頭25cm，降低臥位性低血壓的發生。也可口服9-α氟氫化可的松，首次劑量爲0.1mg/d，必要時可加至0.4mg/d；口服雙氫麥角胺，首次劑量爲0.36mg/d，以後酌情增加劑量，其目的在於防止體位性低血壓的發生。值得注意的是：給予藥物治療後2～3h，應每隔30min 測1 次血壓。
17 預後
糖尿病性心肌梗死的預後與梗死面積的大小、側支循環的建立情況、治療是否及時有效，以及精神狀態和血糖控制好壞密切相關。心肌梗死第1 周內死亡率較高，特別是數小時內，由於可發生嚴重心律失常、休克或心力衰竭，以致死亡率更高。若爲無Q 波的心肌梗死，則近期預後尚可，遠期預後則較差，可因冠狀動脈完全阻塞或再阻塞導致再梗死或猝死。糖尿病性心肌病的病程長短不一，充血性心力衰竭的發生頻率較高，且難以控制，故預後不良。死亡原因多爲心力衰竭和嚴重心律失常。
18 預防
老年糖尿病性心臟病的預防主要是預防冠狀動脈粥樣硬化和冠心病，而糖尿病合併冠狀動脈病變常爲多支性，因而心肌梗死的再發生率高於非糖尿病患者，因此有效地控制血糖，糾正脂代謝紊亂，尤其爲降低低密度脂蛋白水平，對改善動脈粥樣硬化和預防心肌梗死的再發是很重要的。目前普遍認爲HMG-CoA還原酶抑制藥如普伐他汀能延緩動脈粥樣硬化的發展，可穩定斑塊，改善內皮功能，減輕血小板血栓形成，促進纖維蛋白溶解和減輕一過性的心肌缺血，因此，普伐他汀可改善冠心病的發病率和病死率，可作爲二級預防用藥。普伐他汀的常用量爲10～40mg/d。另外控制吸菸、長期口服適量阿司匹林50～300mg/d 可對抗血小板的聚集和黏附，對預防心肌梗死或再發性心肌梗死有一定作用。要對患者及其家屬進行健康教育，使他們儘可能瞭解有關心肌梗死的知識，特別是要認識到糖尿病患者發生心肌梗死時症狀不典型甚至無症狀的特點，時刻提高警惕，以避免延誤病情。
19 流行病學
近年來的研究表明，老年糖尿病患者合併心血管疾病的發生率和死亡率是非糖尿病患者的3 倍，其中女性爲1.5～4.5 倍，男性爲2 倍，且老年糖尿病患者冠心病的發病率也較正常人羣高2～3 倍。根據北京醫院報告的1 組50例老年糖尿病與50 例非糖尿病的臨牀分析資料，老年糖尿病組冠心病發生率爲82%，明顯高於同齡的非糖尿病組的64%(P＜0.05)。前者的心肌梗死發生率爲36%，後者僅爲10%，也有極顯著差異(P＜0.005)。
20 特別提示
有效地控制血糖，糾正脂代謝紊亂，尤其爲降低低密度脂蛋白水平，對改善動脈粥樣硬化和預防心肌梗死的再發是很重要的。目前普遍認爲HMG-CoA還原酶抑制藥如普伐他汀能延緩動脈粥樣硬化的發展，可穩定斑塊，改善內皮功能，減輕血小板血栓形成，促進纖維蛋白溶解和減輕一過性的心肌缺血，因此，普伐他汀可改善冠心病的發病率和病死率，可作爲二級預防用藥。普伐他汀的常用量爲10～40mg/d。另外控制吸菸、長期口服適量阿司匹林50～300mg/d 可對抗血小板的聚集和黏附，對預防心肌梗死或再發性心肌梗死有一定作用。要對患者及其家屬進行健康教育，使他們儘可能瞭解有關心肌梗死的知識，特別是要認識到糖尿病患者發生心肌梗死時症狀不典型甚至無症狀的特點，時刻提高警惕，以避免延誤病情。