5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
結腸憩室是指結腸黏膜經腸壁環行肌層的缺損處疝出而形成的憩室樣病變。可發生在腸道的任何部位，最好發的部位是結腸，其次是十二指腸。常見於30 歲以上的女性，男女性別之比約爲2∶3。典型憩室炎症狀有腹痛、發熱、噁心、嘔吐、腹脹、便祕、腹瀉。由於乙狀結腸是憩室最常見部位，腹痛多在下腹部尤其是左下腹部，也可在下腹中線處或依憩室部位表現在右下腹部疼痛程度輕重不一，依炎症程度而異。
8 症狀體徵
約90%憩室病人若不合並憩室炎時常無臨牀症狀，僅在因其他消化系統疾病進行影像學檢查時偶然發現，或可能有很輕微的症狀並不具有特徵性，常未引起病人注意，有時也可能僅當作消化道炎症處理而未考慮到本病的診斷。典型憩室炎症狀有腹痛、發熱、噁心、嘔吐、腹脹、便祕、腹瀉。由於乙狀結腸是憩室最常見部位，腹痛多在下腹部尤其是左下腹部，也可在下腹中線處或依憩室部位表現在右下腹部疼痛程度輕重不一，依炎症程度而異。體檢時可在局部發現肌緊張壓痛，有時也可觸及炎性包塊等，與闌尾炎相似，因此有人稱之爲”左側闌尾炎”。有時病人可表現右下腹痛，則更要注意與闌尾炎區別開。結腸鏡可看到腸黏膜充血、水腫等變化，腹平片可見到一段腸襻充血，稱哨兵襻。鋇灌腸檢查可能顯示腸管呈節段性痙攣、黏膜水腫、固定直至腸腔狹窄等。但是有人認爲急性炎症期多不適宜行結腸鏡檢查，以免加重病情引起腸管破裂。有時乙狀結腸較長腸段的痙攣不易與梗阻型結腸癌鑑別，此時多主張行纖維結腸鏡檢。典型憩室炎根據症狀體徵診斷，而老年人、激素依賴和免疫缺陷病人反應遲鈍，症狀不典型。
9 疾病病因
雖然本病的病因尚不清楚，但通常認爲結腸運動功能紊亂引起的腸腔內高壓狀態和腸壁上的結構缺損與憩室的發生有關。根據結腸通過節段性收縮運動向遠端推進腸內容的特點，收縮時常可產生相當大的腸腔內壓，而高壓的發生與緊依憩室遠端的腸管運動過激或不協調蠕動有關。暫時性的腸梗阻、便祕、腸痙攣、藥物(服阿片時腸內壓可高達12kPa)都可使腸內壓增高，黏膜可以通過腸壁上的薄弱處疝出。在結腸，結腸帶之間的腸壁靠環肌保持張力，因此血管進入腸壁處便構成了環肌上的缺損，成爲所說的薄弱環節。所以，憩室突出的地點常在結腸系膜緣和系膜對側緣結腸帶之間，這也是憩室常見老年人、肥胖、常年食精麪粉等少渣食物致慢性便祕和結腸病病人的緣故。
10 病理生理
結腸憩室壁的構成包括疝出的結腸黏膜及覆蓋的漿膜，而不含肌層，因此實際上是一個假性憩室，其口徑不一，可自數毫米至數釐米不等。憩室與腸腔常藉一狹細的孔隙相通，腸內容物及氣體也可進入憩室而不易排出，因此常因引流不暢繼發憩室炎，以及周圍炎、穿孔、腹膜炎、腹腔膿腫、腸瘻以及出血等嚴重的併發症。炎症可根據其病程長短病情表現呈急性、慢性等不同類別，而隨炎症的發展又可由於腸壁及周圍組織水腫、增厚、纖維化等病理變化繼發腸腔狹窄，並導致不同程度的腸梗阻。
11 診斷檢查
診斷：對於老年、肥胖、平素有便祕、結腸炎或經常服用藥物引起慢性腸道功能紊亂者，可根據上述臨牀表現想到憩室症的診斷，個別診斷有困難者可通過一些影像學手段協助明確診斷。同時應該與以下疾病進行鑑別。
1.憩室病和憩室炎：憩室炎應有發熱、腹膜刺激徵、白細胞增高、鋇劑灌腸和CT 檢查有助於確診。
2.結腸癌 兩病年齡相似，臨牀表現部分重迭，都可引起腸梗阻、出血、穿孔、瘻管形成。鋇劑灌腸有助於鑑別，黏膜不規則，腸腔充盈缺損系癌的放射學特徵。結腸鏡檢查及黏膜活檢對確診結腸癌有決定性意義。
3.潰瘍性結腸炎 發熱、白細胞增高、腹痛、便血是潰瘍性結腸炎的特徵，內鏡及X 線發現黏膜呈瀰漫性炎症、水腫、充血，黏膜下血管不能透見。病情重者可見糜爛、潰瘍、假性息肉，潰瘍間殘存黏膜萎縮，管腔平滑變硬，腸腔變窄，結腸袋消失等。
4.缺血性結腸炎 廣泛的血管硬化及憩室病是老年人常見病，兩病可同時發生。
實驗室檢查：憩室膀胱瘻時，尿中可出現大量紅、白細胞。血中白細胞升高。
其他輔助檢查：
1.乙狀結腸鏡 除可直接觀察腸腔內壁黏膜的表現外，還可採取活組織進行病理檢查。判斷憩室有無炎症、出血，排除其他大腸疾患，但如腸道準備不滿意，或操作者經驗不足，則易造成漏診。而如注氣過多或腸鏡不甚進入憩室腔，則有穿孔可能。
13 治療方案
1.伴有憩室炎性疼痛的治療 推論其疼痛主要源自結腸的痙攣或過度的節段收縮而非炎症本身。過去對此類病人常給予少渣飲食，但目前多趨向於給病人喫通便的食物3 周直至症狀緩解，治療無效者可加服解痙藥，也有人主張試行乙狀結腸環肌切開術，據報道90%無效。還有人主張重症者試行乙狀結腸切除術。
2.無合併症的憩室炎 主張保守治療。包括：選用高纖維飲食、消炎止痛(不用嗎啡)4～5 天。給麥糠治療者半數可望症狀緩解，1/3 可能還有輕微症狀，復發者5%～10%。重症者需住院治療，應讓腸道休息，抗感染，防止和減少併發症。禁食，腹脹嘔吐者應放置鼻導管，小腸梗阻應留胃管，靜脈補液，維持液體量、尿量、電解質、酸鹼平衡和能量的攝入，抗生素應針對革蘭需氧大腸埃希菌和厭氧脆弱擬桿菌，如氨基苷類、頭孢替坦等，也可用頭孢叄代和B-內酰胺酶抑制劑，抗生素維持7～10 天。
3.有合併症的憩室炎
(1)外科治療：以下情況需緊急手術。憩室膿腫穿破所致的瀰漫性腹膜炎、憩室炎在抗生素治療的情況下症狀仍進行性加重形成膿腫、腸梗阻、膿毒敗血症、繼發結腸膀胱瘻，抗生素治療無效。急診手術危險較大，特別老年人伴心肺功能減退者。治療憩室炎有多種手術方法。一期方法是憩室病進行擇期手術，二期方法即先行切除受累腸段，隨後閉合結腸瘻。叄期方法即先進行橫結腸造瘻術和盆腔引流術，然後再切除受累腸段、最後閉合結腸瘻，現此法已少用。具體如下：①腹膜炎：若表現爲侷限性者仍以嚴密觀察下行非手術治療爲主。若炎症瀰漫或已形成膿腫則應予積極手術治療，術中患病段腸管僅爲發炎，多不常規進行右半結腸造瘻術而是腹腔沖洗膿液引流。若有腸穿孔時過去常行橫結腸造瘻術，但因其發生率高達10%～30%，左半結腸內含有大量糞便仍可能經穿孔處漏出。目前有人主張探查後如明確找到穿孔病變處，行一期結腸切除吻合術(年老體弱者除外)。②瘻：病人可能因乙狀結腸與膀胱陰道穹隆或小腸襻粘連而成瘻。自發性糞瘻病人可表現爲慢性病容、下腹壓痛、間斷性腹瀉、氣尿和陰道排糞等，這種瘻管常不能自行癒合，即使同時作結腸造瘻大多數病人應行乙狀結腸切除術一期吻合，並同時修補受累臟器、瘻口。③出血：如爲大量出血經非手術治療無效時，可先行動脈造影進行定位後，如果病人情況允許可行一期出血腸段切除吻合術或腸切除與腸造瘻分期手術。④腹腔膿腫：經非手術治療無效者可予手術引流加近端結腸造瘻術。
(2)擇優方案：飲食治療，消炎止痛。
14 併發症
結腸憩室炎的主要併發症有：①穿孔：病人表現爲左側侷限性腹膜炎、瀰漫性腹膜炎或腹腔膿腫。②出血：多由憩室基底部血管的炎症反應而致小量出血。年老，合併動脈硬化病人雖然憩室炎並不嚴重也可能引起大出血。10%～30%憩室病患者合併腸出血，是3%～5%老年人致命下消化道出血最常見原因。③瘻：是結腸憩室炎波及周圍內臟或慢性穿孔的結果，膿腫破潰可在小腸、子宮、陰道、膀胱之間形成內瘻或與腹壁之間形成外瘻，若結腸與膀胱、輸尿管相通時常可引起排尿困難、氣尿及泌尿系感染等特徵性表現，結腸鏡檢能與潰瘍、肉芽腫、結腸炎和癌症相鑑別。④腸梗阻：通常是亞急性或慢性憩室炎由腸腔狹小造成的纖維縮窄的結果。病人常有反覆發作性左下腹痛及進行性加劇的便祕表現。此外，還可因急性炎症和膿腫形成時堵塞腸腔而引起急性結腸梗阻或由於發炎的結腸與一段小腸粘連而表現爲急性小腸梗阻。
15 預後及預防
預後：併發症發生率爲5%，死亡率1/1 萬。
預防：
1.預防措施
一級預防：即病因預防，對可能引起腸內壓增高的因素要及時處理，如暫時性的腸梗阻、便祕、痙攣、藥物等，要及時解除梗阻，通暢糞便，緩解腸痙攣，避免服用阿片等藥物。
二級預防：對憩室症狀的早期識別，早期診斷爲二級預防。典型憩室炎根據症狀體徵診斷，而老年人、激素依賴和免疫缺陷病人反應遲鈍，症狀不典型。可行結腸鏡、腹平片或鋇灌腸檢查。
叄級預防：憩室多發生在老年人，對其康復，併發症的預防，爲叄級預防。
2.危險因素及干預措施
(1)危險因素：暫時性的腸梗阻、便祕、腸痙攣、藥物都可使腸內壓增高，黏膜可以通過腸壁上的薄弱處疝出。
(2)干預措施：選用高纖維飲食，如麥糠治療，避免可能引起腸內壓增高的因素。