3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、脊索瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲脊索瘤（ICD-10:M93700/3）
行經蝶/經額或其他入路脊索瘤切除術（ICD-9-CM-3：1.592）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
1.臨牀表現：可有頭痛、視力減退、視野缺損、複視、偏癱、共濟失調、鼻塞、馬尾症狀等。
2.輔助檢查：
（2）1個月內頭顱MRI T1、T2平掃加強化（含顱底放大掃描）或者腰椎MRI T1、T2平掃加強化；
（3）頭顱CT。
3.實驗室檢查。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
1.手術：經蝶/經額或其他入路脊索瘤切除術。
2.術後酌情行放射治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲10-14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10:M93700/3 脊索瘤疾病編碼。
2.當患者同時合併其他疾病時，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2-4天。
1.所必需的檢查項目：
（1）實驗室檢查：血常規、血型，尿常規，肝腎功能、血電解質、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；
2.顱腦及腰椎影像齊全（同（二）診斷依據）
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）選擇用藥。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘。經鼻蝶手術患者術後預防性使用抗菌藥物3天。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-5天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手術方式：經蝶/經額或其他入路脊索瘤切除術。
3.手術內置物：
（1）硬腦膜修補片（經蝶手術）；
（2）顱骨固定材料（開顱手術）。
5.輸血：視術中情況決定。
6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。
4.1.9 （九）術後住院恢復7-10天。
1.必須複查的檢查項目：頭顱或者腰椎MRI。
4.1.10 （十）出院標準。
1.切口癒合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。
3.無需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.根據患者病情，安排相應的術前檢查，可能延長住院時間，增加治療費用。
2.手術切除一般作爲首選的治療方法。經鼻蝶路入路或者其他入路術式的選擇，以及是否選用內鏡，需要根據脊索瘤大小、與周圍血管及神經關係特點、術者經驗和習慣、患者的一般狀況等決定。
3.下列情況可考慮放射治療：（1）手術後殘留；（2）病人體質差或合併有其他系統疾病不能耐受手術者。
4.2 二、脊索瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲脊索瘤（ICD-10: M93700/3）
行經蝶/經額或其他入路脊索瘤切除術（ICD-9-CM-3:1.592）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 上級醫師查房 □ 術前評估 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 完成術前準備與術前評估，完成術前小結，術前討論記錄，上級醫師查房記錄 □ 根據患者病情確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 實施手術 □ 完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 臨時醫囑： □ 化驗檢查（血尿常規，血型，肝腎功能+電解質+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片 □ 副鼻竇CT（經鼻蝶入路者） □ 1個月內的頭顱或者腰椎磁共振T1,T2平掃加強化 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 口服抗菌藥物（經蝶入路） □ 抗菌藥物眼液滴鼻 tid×3日（經蝶入路者） 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規明日全麻下行經蝶/經額/其他入路脊索瘤切除術 □ 術前禁食水 □ 一次性導尿包 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 平臥位（術中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一週） □ 次日改半流食/其他 □ 氧氣吸入，心電監護 □ 記24小時出入量 □ 補液 臨時醫囑： □ 抗菌藥物（術前0.5小時用） □ 鎮痛，止吐 □ 頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內出血、硬腦膜外血腫等（酌情） □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教，備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 隨時觀察患者病情變 □ 術後心理和生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5-7天 （術後第1-2天） | 住院第6-13天 （術後第3-9天） | 至住院第10-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 完成常規病歷書寫 □ 經鼻蝶手術患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除 | □ 上級醫師查房，評估切口癒合情況，有無手術併發症，判斷脊索瘤切除情況，是否需要進一步放射治療，能否出院 □ 完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 □ 必要時應用抑酸藥（預防應激性潰瘍） □ 抗菌藥物應用3天（經蝶手術後） 臨時醫囑： □ 電解質（尿多者） | 長期醫囑： □ 經蝶手術無鼻漏停用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 經鼻蝶手術患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除 □ 經額手術拆線（5天）腰椎手術拆線（14天） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 殘餘腫瘤放射治療（酌情） □ 術後1個月耳鼻喉科門診進行鼻內鏡檢查 |
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 隨時觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
