經皮經肝膽道引流術

1 拼音

jīng pí jīng gān dǎn dào yǐn liú shù

2 名稱

經皮經肝膽道引流術

3 概述

經皮肝膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是通過穿刺針、引流導管等器材，在醫學影像設備引導下，經皮經肝膽道穿刺，並置管引流，有效的治療因膽道系統阻塞而引起膽汁淤滯、阻塞性黃疸、繼發性感染等一系列技術，從而達到恢復肝膽功能，達到治療目的。可分爲內引流、外引流及內外引流術。

4 適應證

經皮經肝膽道內、外引流術適用於：

1.永久性姑息性治療  膽道梗阻因各種原因而不能手術者。

2.手術後引起的狹窄出現黃疸。

3.外科手術前減壓術  包括膽系惡性腫瘤導致膽道狹窄引起梗阻性黃疸；由膽道周圍腫瘤浸潤或壓迫引起梗阻性黃疸；由炎症、結石引起梗阻性黃疸等需要術前減壓治療者。

4.先天性膽道囊腫等。

5 禁忌證

1.有明顯出血傾向患者。

2.膿毒血癥。

3.肝功能衰竭，大量腹水。

4.碘過敏。

5.瀰漫性膽管狹窄。

6 準備

1.術前患者準備

（1）黃疸患者術前應做生化和CT、B超檢查，以明確是肝細胞性黃疸還是梗阻性黃疸。

（2）術前檢查出凝血時間和凝血酶原時原時間。

（3）做碘過敏試驗。

（4）術前給鎮靜藥。

（5）術前同患者談話，解釋治療過程，取得患者理解及合作並簽字。

2.器材準備

（1）Chiba針：21～22G［配有0.38mm（0.015英寸）微導絲，方便PTCD的進行］。

（2）PTCD套管針：長約20cm，5F，包括針芯和外套管。

（3）引流管：直徑常在6～10F，有的達12F，多有數個側孔。

Cook-Cope襻式膽道引流系統：導管針，21G，長15cm；導絲0.46mm（0.018英寸）和0.89mm（0.035英寸）各1根；擴張器：長40cm；引流導管（長40cm，前端有32側孔，型號有8.5F、10F、10.2F、12F，並有一細線連接於導管尾，拉緊後使遠端成襻），見圖1。

（4）膽道內涵管。

（5）膽道內支架及釋放系統。

（6）超滑導絲、超硬導絲、導管。

（7）外固定盤、引流袋等。

7 方法

下面根據膽道引流方式的不同，分爲膽道外引流、內外引流、內引流及膽道支架放置等方法分別介紹。

7.1 1.經皮肝膽道外引流術

圖2～圖4。

（1）確定穿刺點：患者仰臥於X線牀上，在X線透視下定位穿刺點（避開胸膜腔和胃腸）。

（2）局部麻醉：用2%利多卡因5ml局部麻醉，先做一皮丘，再令患者屏住呼吸，直接刺入肝包膜下，邊注射邊回抽。

（3）Chiba針穿刺

①腋中線入路時，令患者屏氣，將Chiba針迅速刺入肝內使針尖指向第11胸椎，距椎體側緣約2cm止針，抽出針芯，接上有30%造影劑的5ml注射器，邊注射邊退針至膽道顯影爲止。並繼續注入造影劑，至明確診斷（梗阻部位）爲止。

②劍突下入路時使針尖指向肝門區，刺入深度8～10cm，其餘步驟同腋中線入路。注入造影劑時，注意辨認以下幾種結構的顯影特點。門靜脈：形態走行似膽管，但造影劑很快被沖走；肝動脈：顯示分支結構很快消失，緊接肝實質；肝靜脈：一般見不到分支，流向右心房；淋巴管：呈小而不規則的線樣結構，停留時間較長；肝實質：呈不規則的片狀結構，造影劑消散慢；膽道：造影劑緩慢充盈，很快見到擴張的膽道顯影。

③送入0.38mm（0.015英寸）微導絲，則抽出Chiba針，留微導絲於穿刺的膽道內。

（4）PTCD套管針穿刺：拔出PTCD套管針的針芯，將套管沿微導絲穿入膽道內，撤出微導絲，調整針深度，直到有膽汁流出爲止，並送入0.89mm（0.035英寸）超滑導絲，撤出PTCD套管針。

（5）擴張通道：沿超滑導絲送入擴張管對穿刺通道進行擴張。

（6）引流管放置：將6～10F 3～5個側孔的豬尾形導管沿導絲置入膽道內，撤出導絲，注入少量造影劑，檢查引流導管是否到位。

（7）引流管外固定：將固定盤和手術貼膜固定引流管於皮膚，並用縫線固定於穿刺口皮膚上。以防引流管脫落。

7.2 2.經皮肝膽道內、外引流術

見圖5，圖6。

（1）～（5）步驟同經皮肝膽道外引流術。

（6）引流管放置：將超滑導絲通過狹窄部，沿導絲送入Cook-Cope膽道引流系統，近端側孔置於狹窄上方膽道內，遠端側孔在狹窄下方的十二指腸內。拉緊並固定連接於引流管尾端的細線，使其遠端成襻，以防脫落移位。

（7）引流管外固定：將固定盤和手術貼膜固定引流管於皮膚。

7.3 3.經皮肝膽道內引流術

包括內涵管引流和膽道內支架成形術（這裏，我們把膽道支架放置術歸入內引流一類）。

（1）膽道內涵管放置術

①～⑤步驟同經皮肝膽道內、外引流術。

⑥將導絲送入狹窄部進入十二指腸內，將內涵管推送至狹窄段準確位置。

⑦造影瞭解內涵管位置，撤出導絲、導管。

（2）膽道內支架放置術：見圖7～圖9。

①～⑤步驟同經皮肝膽外引流術。

⑥擴張狹窄部：沿導絲送入球囊導管，置球囊於狹窄部，用稀釋的造影劑充盈球囊，使狹窄部擴張後，撤出球囊導管。

⑦釋放膽道支架：將膽道內支架釋放系統沿導絲送入狹窄部，在電視監視下緩慢釋放出膽道支架於狹窄部位。

⑧造影瞭解支架位置及開放狀態，撤出導管，消毒包紮穿刺點。

8 PTCD術後注意事項

（1）術後臥牀，觀察生命體徵，記錄膽汁性狀、顏色、引流量，注意有無腹膜刺激徵。

（2）術後給予抗生素、維生素K治療，並注意補充電解質。

（3）術後5～7d，每日用50～100ml等滲鹽水加慶大黴黴素16萬U沖洗引流管2～3次。

（4）出院後進行隨訪觀察，一般3個月更換1次引流導管。

9 併發症防治

（1）穿刺引流術導致併發症

①菌血症或敗血症：因梗阻的膽道常有感染。術前術後抗感染治療，操作時儘量將膽汁吸出，縮短操作時間。

②膽汁血癥：穿刺引起膽管血管瘻，一般會自愈，嚴重者可行栓塞治療。

③動-靜脈瘻：一般會自愈，嚴重者可行栓塞治療。

④膽道及動-靜脈瘻：必要時行血管栓塞治療。

⑤氣胸、血胸、膽汁胸：穿刺在透視下進行，把握好進針方向是可以避免的。

⑥腹腔出血：穿刺針不要穿出肝臟，可避免或減少發生腹腔出血。

（2）引流管所致併發症

①引流管脫落：加強引流護理，注意固定盤是否正常，不要牽拉引流管。

②引流管堵塞：術後5～7d，每日用慶大黴黴素鹽水沖洗2～3次，以防堵塞。

③膽汁性腹膜炎：引流管移位膽汁流入腹腔，可引起膽汁性腹膜炎。

④引流管感染：引流管入口定期更換敷料，以防感染的發生。

（3）膽道內支架釋放所致併發症

①膽道內支架脫落、移位。

②支架刺激膽道上皮增生、再狹窄。