3 概述
近年來大多數學者認爲，腹股溝疝修補術後的複發率一般仍較高，斜疝術後複發率約在4％左右，但也有高達10％的報告，直疝術後複發率，約比斜疝高4～6倍，多在術後1年內復發，復發疝修補術後再次複發率更高。
造成腹股溝疝復發的原因很多。病人全身和局部的因素：如老年、體弱、腹壁肌肉軟弱嚴重、局部缺損過大，術後沒能控制引起腹內壓增加的伴隨病；此外，術後過早地參加體力勞動，也是造成術後復發的因素，應以注意。除了患者全身和局部因素外，手術宜做到：①準確可靠的疝囊高位縫扎；②妥善修補內環；③合理選擇術式；④修補術的間隔不太寬，避免修補處張力過大；⑤防止術中損傷神經和術後併發血腫，⑥防止感染。
根據復發疝的發生過程，臨牀可將其分爲遺留疝、新發疝和真性復發疝。疝造影檢查可通過造影劑集聚的部位，準確地分辨出遺留疝、新發疝和真性復發疝。對再次手術有指導意義，可有效地減少遺留疝的發生。病史及術後有腹股溝斜疝或直疝的症狀和體徵是診斷複發性腹股溝疝的主要依據。對腹股溝區僅有模糊症狀，並無體徵的可以通過疝造影術發現。
複發性腹股溝疝可併發嵌頓性疝、絞窄性疝、難複發性疝。
9 病因
9.1 病因分類
根據復發疝的發生過程，臨牀可將其分爲2類：
（1）真性復發疝：係指在初次疝手術的部位再次發生疝。復發疝在解剖部位及疝類型上，與初次手術的疝相同。
（2）假性復發疝：含有2種情況：
①遺留疝：初次疝修補手術時，其他部位尚存在臨牀未能發現的疝，即伴發疝，手術時又未進行徹底的探查，成爲遺留的疝。
②新發疝：初次疝修補手術中經徹底探查並排除了伴發疝，並獲得手術成功，但因病人自身因素，手術若干時間後再發生新疝。
從解剖學、病因及發病時間等方面來看，上述三種情況並不完全相同，分析處理也應有所區別。但在臨牀實際工作中，再次手術前很難確定復發疝的類型；且手術中，由於前次手術的分離、瘢痕形成，局部解剖層次受到不同程度的改變，要區分復發疝的類型也是困難的。
9.2 真性復發疝的原因
一般與如下列因素有關：
（1）患者年齡：複發性疝的發生隨年齡的增大而增高。這種情況可能與中老年人腹壁肌組織日趨退化以及易患可使腹內壓增加的慢性疾病等有關。
（2）勞動強度：過去認爲，重體力勞動者，手術後疝復發的可能性大。但近年的資料表明實際情況並非如此。相反，腦力勞動者疝複發率最高，這可能與腹部肌肉強度有關。
（3）原發疝類型、大小：原發性腹股溝直疝手術後複發率比斜疝高，而原發疝爲聯合疝者，術後複發率更高。聯合疝的腹壁組織常由於先天或後天的因素而呈明顯的瀰漫性薄弱，因此手術後疝複發率較高，可達20%。另一方面，原發疝越大，疝發生部位的腹壁缺損就越大，因此術後複發率將相應地增高。
（4）伴發疾病：術後沒能控制引起腹內壓增加的伴隨病，患者有慢性支氣管炎、哮喘、前列腺肥大、習慣性便祕等伴發疾病時，手術後疝複發率增高。
（5）手術方法：疝的復發與其手術方法、入路及手術技術的失誤有關。術式的缺陷如Bassini、Halsted、Ferguson以及Mc Vay爲代表的傳統疝修補術，只注意加強腹股溝管的前壁或後壁，而不修補腹橫層，特別是增大的內環。從近代的觀點看，傳統修補手術是以一種新的解剖異常代替原有的解剖異常。
（6）滲血、感染及神經損傷：腹股溝疝手術剝離創面廣泛，易滲血，軟組織又缺乏支持結構，術後可發生血腫，繼發感染而使手術失敗。另外，髂腹股溝神經的損傷，亦可導致手術後疝復發。
（7）手術失敗：腹外疝手術修補後的複發率，在文獻報告中差異很大。這一差異說明了手術操作對治療效果的重大影響。手術失敗（術後復發）的原因常常是：①手術醫生對局部解剖不熟悉；②手術方式選擇不當；③術中關鍵環節的處理不符合要求。
11 複發性腹股溝疝的併發症
1.嵌頓性疝：疝塊不能回納腹腔，疼痛明顯加劇，呈持續性並有觸痛。若嵌頓的疝內容物爲腸管可出現腹部絞痛、噁心、嘔吐、便祕、腹脹等腸梗阻症狀。
2.絞窄性疝：嵌頓疝未能及時處理，致疝內容物嚴重缺血，可腸穿孔、腹膜炎；水、電解質和酸鹼紊亂甚至發生中毒性休克等。
3.難複發性疝：腹腔臟器與疝囊粘連，極易形成難複發性疝。
13 診斷
病史及術後腹股溝區的症狀和體徵是診斷複發性腹股溝疝的主要依據。對腹股溝區僅有模糊症狀，並無體徵的可以通過疝造影術發現，其陽性率可達40%。腹股溝區有症狀而無體徵的病人中，行疝造影術後88.6%的病人可確診。近期資料表明，腹股溝疝手術後局部殘留症狀，或症狀再現而無體徵者，疝造影陽性率達60%。
14 複發性腹股溝疝的治療
1.組織缺損較小，疝環直徑小於2cm的遺留疝及新發疝，應採用原發性腹股溝疝的手術方法即Shouldice或Mc Vay手術，不提倡使用人工網片置入修補。
2.組織缺損較大，疝環直徑大於2cm的真性復發疝，以應用人工網片置入修補組織缺損療效最佳。而應用其他方法，包括Shouldice手術均有較高的再發率（＞7%）。不少學者認爲，正確應用人工網片置入，可望將複發性腹股溝疝術後再發率降至爲O%。
網片修補要點：通過腹膜前途徑或經腹，到達正確的腹膜前間隙，推開腹膜前間隙內的脂肪或疏鬆組織，直達組織缺損邊緣，將人工網片置入腹膜前間隙，網片的面積要遠遠超過組織缺損的面積。人工網片安置妥當，用不吸收縫線將網片固定縫合在缺損區四周，相對健康、牢固的組織上。比較內置與外置2種方法，以內置法更爲理想，效果更佳。
15 預後
複發性腹股溝疝修補術後再次複發率更高。
16 複發性腹股溝疝的預防
有學者證明，將腹橫腱膜弓或“聯合腱”與腹股溝韌帶縫合，術後6個月大部分病人發生分離，若將其深部的腹橫筋膜修補，儘管兩者業已分離臨牀並無疝復發。有資料表明，簡單正確的腹橫筋膜修補後，複發率僅爲1.96%。在腹股溝疝修補術中，張力過大往往導致組織撕裂而易於復發。近來根據Shouldice醫院的經驗證明，應用不吸收縫線作連續縫合，使某一點上的張力平均分散到數個縫合點上，減輕了對組織的損傷，是有效預防復發的措施之一。
有學者認爲，近1/3的復發疝發生在術後5～10年以後，且這種遠期複發率多穩定在一定的百分率。這種臨牀現實說明覆發疝，似乎與首次手術技術無密切關係，而與機體本身疾病有關。除某些增加腹內壓的疾病之外，認爲與體內膠原的合成與分解失衡有關。Berliner還證實，斜疝病人的內環，直疝病人的腹橫筋膜內彈力組織纖維斷裂和缺乏，這些證據都表明，尚有一些未知因素影響着腹股溝疝術後的復發。
1.嚴格掌握手術適應證：腹股溝疝的發生，除了腹股溝區局部的解剖缺陷外，腹壓增高因素，也是造成復發的重要原因。對有經常性腹壓增高的病人，如慢性咳嗽、便祕、排尿困難以及有腹水的病人，在伴隨疾病得到控制或治癒以前不宜行疝修補術。
2.周密的探查：術中探查的目的：①證實手術前診斷；②評估腹壁薄弱和缺損的程度，並決定手術方式；③排除伴發疝存在的可能。
3.規範手術操作：手術後2周內發生的復發疝，均與疝囊處理不當有關，包括術中未能辨認疝囊而在其他結構上作“高位結紮”，或疝囊的結紮不在頸部（腹膜外脂肪平面），或結紮時縫合針距過大致使腹內器官（如大網膜）經縫合間隙脫出，或按一般方法處理滑動性疝等。
4.恰當選擇術式：原發性腹外疝手術方式原則上應根據病人的年齡，發病原因（先天性或後天性，有無誘發因素），以及局部組織缺陷的程度及範圍確定，因此一般應在手術中經過對疝周圍的組織進行評估之後決定。無論採用何種術式，無張力修補是手術成功的重要條件。近年來，無張力疝修補術的引入，大大降低了腹外疝的複發率。