3 概述
惡性藍痣（malignant blue nevus），罕見。可在原有藍痣或太田痣的基礎上發生，也可一開始即爲惡性藍痣。皮損表淺，可破潰，本病可侵犯局部淋巴結或全身廣泛轉移。另外，常見一些壞死區，但無交界活性。
惡性藍痣患者男女比例2:1，平均年齡45歲，好發於頭皮，部分由原先藍痣或太田痣發展而來。腫瘤轉移限於局部淋巴結的採取手術可長期存活；廣泛轉移的預後差。
10 病理生理
病理切片中可見核的多形性、核有絲分裂象，腫瘤細胞成簇，侵犯真皮深部及皮下組織，但看不到交界活躍現象，此點與惡黑不同。
重要病理改變：（1）瘤細胞位於真皮深部及皮下組織；（2） 瘤細胞具有分枝的樹枝狀突，內含黑素顆粒，聚集成簇；（3）常見一些壞死區，無交界活性。
一般病理改變：（1） 藍痣成分，92％爲細胞性；（2）不對稱，小葉狀或多小葉狀；（3）潛在細胞異型性，每10個高倍鏡有1個～2個核絲分裂相，有異型核絲分裂相；（4）33％有核壞死；（5）腫瘤有異質性。
11 惡性藍痣的臨牀表現
可在原有藍痣或太田痣的基礎上發生，也可一開始即爲惡性藍痣。若原有藍痣突然增大、破潰，提示惡變。皮損表淺，可破潰；深部者表現爲大的藍色結節。本病可侵犯局部淋巴結或全身廣泛轉移。
臨牀特點：（1）男女比例2:1，平均年齡45歲；（2） 好發於頭皮；（3） 部分由原先藍痣或太田痣發展而來；（4）藍色或藍黑色斑塊或結節，直徑1cm～4cm，平均2.5cm，許多呈多葉狀；（5）腫瘤轉移限於局部淋巴結的採取手術可長期存活；廣泛轉移的預後差。
13 檢查
組織病理：瘤細胞位於真皮深部或皮下組織，具有分支的樹枝狀突，內含黑色素顆粒，聚集成簇。具有一般腫瘤惡變特點，如侵襲性、核不典型性及異常分裂象。另外，常見一些壞死區，但無交界活性。黑色素顆粒多少不定。
14 診斷
根據臨牀表現，皮損特點，組織病理特徵性即可診斷。
16 惡性藍痣的治療
惡黑的惡性程度較高，多發生轉移，預後比較嚴重。因此，早期診斷與及時合理治療，是一項重要研究課題。目前治療方法仍不理想，及早局部手術切除根治仍是爭取治癒的最好方法，化療僅適合晚期患者，免疫療法仍處在試驗階段，現分述如下：
（1）手術治療 一般認爲腫瘤應廣泛切除，切除範圍則根據腫瘤的類型、部位而定。美國國立衛生院會議建議早期惡黑切除或活檢應包括皮損周圍0.5cm正常皮膚。深度要包括皮下組織。有人主張在生長迅速者切除範圍應包括腫瘤周圍正常皮膚5～8cm。大面積切除後，常需要植皮。結節性惡黑手術切除則需要深達筋膜。肢端型惡黑需關節離斷或截肢。
（2）局部淋巴結切除 早期腫瘤臨牀上尚未出現局部淋巴結轉移表現者，有人主張也作預防性切除，有人曾觀察四肢皮膚惡黑患者作局部淋巴結預防切除後，病理切片中可發現90％有轉移竈。也有認爲腫瘤侵襲深度到達真皮深部時則應作淋巴結切除。目前認爲淋巴結手術切除的指徵有下列數點：①原發腫瘤靠近淋巴結；②原發腫瘤位於預後較差的部位；③原發腫瘤大而隆起或發生破潰者；④原發腫瘤侵襲真皮深部。
（3）化療 適合於已有轉移的晚期患者，以往試用的藥物很多，但不論單獨應用或聯合治療，遠期效果均令人失望，僅部分患者應用化療後症狀獲得緩解，延長存活時間。近年來，以聯合應用爲主，很少單獨使用。
（4）免疫療法 方法很多，仍在試用中。有幾種方法在臨牀上有一定效果：①兩個惡黑患者同時作腫瘤交叉移植，而後交叉注射淋巴細胞。曾有人使用此法治療26例，7例有效，2例完全緩解；另有一組治療也有26例，5例有效，1例完全緩解。以後在此基礎上作了改進，使用培養的惡黑細胞按上述方法操作，共治療12例，3例有效，2例完全緩解。②注射BCG於惡黑轉移竈內，並作DNCB皮膚遲發超敏反應，以測定其免疫反應。DNCB反應陽性者注射BCG的腫瘤結節可以吸收消退，某些未注射BCG的轉移性腫瘤結節亦可同時消退，但DNCB反應陰性者效果不佳。③將自發緩解惡黑患者的全血輸給另一例惡黑病人，結果病情緩解5年以上。④有人觀察到以惡黑病的腫瘤細胞免疫豬，然後用豬淋巴細胞治療兩例病人，1例對異種淋巴細胞未引起有害反應，並且出現皮下轉移腫瘤的暫時性退化；另1例病人腫瘤出現大塊壞死以及供應腫瘤的血管形成血栓。上述方法中，以前兩者比較有希望。近年來正在試用LAK細胞、干擾素、白細胞介素－2進行免疫療法，有一定療效。
（5）放射治療 對減輕內臟轉移竈引起的壓迫症狀有相當價值。中樞神經系統的轉移病竈用放射療法結合全身應用皮質類固醇效果也較好。骨骼轉移引起的疼痛經放療後有明顯緩解作用。
總之，目前惡黑的治療仍不理想。Ⅰ～Ⅱ期患者採取比較徹底的手術切除，力爭達到治癒；Ⅲ～Ⅳ期轉移患者使用綜合療法，以期達到緩解、延長存活時間和減輕病人痛苦的目的。
近年來Banzet提出綜合治療的意見，僅供參考，但化療藥物品種及劑量應慎重選用：
Ⅰ～Ⅱ期單發惡黑病竈而無淋巴結轉移患者，建議外科手術切除，全身使用免疫療法（如LAK細胞注射等）。
Ⅲ～Ⅳ期患者在確診後，以外科手術爲基礎治療，同時聯合應用化療。如病變在肢體，適合動脈內給藥作化療者，可在手術前進行，隨後即進行動脈內化療。如不適合動脈內給藥者，則採用全身化療。全身化療的原則是多種化療藥物長期間歇療法，一般採用下列藥物與劑量：長春花鹼，6mg/m2體表面積；三乙烯塞替派 6mg/m2體表面積；甲氨蝶呤15 mg/m2體表面積。方法爲靜脈給藥，每2周1次，3個月後改爲每4周1次，每次注射後接着每日口服甲基苄肼，連服8d。
Ⅲ～Ⅳ期患者如僅見皮膚或淋巴結局部轉移，而無播散性皮膚與內臟轉移者，治療原則同上。手術前採用DTIC（二甲基三氯烯基咪唑甲酰胺）動脈內給藥。 有內臟轉移而無皮膚轉移者， 聯合應用以下藥物： 環磷酰胺1g/m2體表面積，每4周靜脈給藥1次；長春新鹼0.6mg/m2體表面積，每週靜脈給藥1次；博來黴素18mg/m2體表面積，每週肌注1次；甲基CCNU，即1－（2－氯乙基）－3－（4－甲基－環乙基）－1－亞硝基尿素，200mg/m2體表面積，每4周1次。皮膚和內臟均有轉移者，除上述治療，並可在結節內注射BCG。在肢端黑素瘤尚可作動脈內灌注化療藥物。