額篩部腦膜腦膨出上額部硬腦膜外進路修補術

1 拼音

é shāi bù nǎo mó nǎo péng chū shàng é bù yìng nǎo mó wài jìn lù xiū bǔ shù

2 英文參考

extradural repair of frontoethmoidal meningoencephalocele via frontal approach

3 手術名稱

額篩部腦膜腦膨出上額部硬腦膜外進路修補術

4 別名

extradural repair of frontoethmoidal encephalomeningocele via frontal approach

5 分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/鼻部腦膜腦膨出修補術

6 ICD編碼

02.1205

7 概述

在胚胎期，若神經管閉合不全，可發生顱裂和脊裂畸形，腦和腦膜經顱裂突出於顱外，便形成了腦膜腦膨出。僅爲腦膜膨出，其內充滿腦脊液者爲腦膜膨出（meningocele）。囊內同時含有腦組織者爲腦膜腦膨出（meningoen-cephalocele）（圖9.4.14.1-0-1）。

腦膜腦膨出多沿中線發生，最多見於枕部。前顱部腦膨出包括額篩腦膨出（frontoethmoidal encephaloceles）；蝶眶腦膨出（spheno-orbital encephaloceles）；蝶上頜腦膨出（spheno maxillary encephaloceles）；鼻咽腦膨出（nasopharyngeal encephaloceles）等。以上諸型中以額篩型較多見，常位於鼻額相接處，也可突入眼眶前部或經鼻頂突入鼻腔（圖9.4.14.1-0-2）。鼻眶型腦膨出在臨牀上表現爲眼內眥區圓形隆起，要與外傷性腦膨出、額篩竇黏液囊腫及篩竇腫瘤等相鑑別。蝶眶型腦膨出臨牀上主要表現爲眼球突出，很難診斷，需要與神經源性腫瘤、血管瘤、黏液囊腫、皮樣囊腫等區別。腦膨出體進入鼻腔或咽部易影響呼吸，且易誤診爲鼻息肉或鼻咽增殖體肥大，往往在行鼻息肉切除或腺樣體切除後引起腦脊液漏或腦膜炎才被確診（圖9.4.14.1-0-3，9.4.14.1-0-4）。

腦膨出的治療原則是將膨出腦組織回納顱內，不能回納者於蒂部切斷，封閉顱骨裂孔。較大的腦膨出以開顱修補爲佳。顱內修補又有硬腦膜外和硬腦膜內兩種進路術式。開顱修補的優點是較符合力學原理，修補較爲可靠，但手術較爲複雜，推壓腦組織時易發生損傷。較小的腦膨出可經顱外修補，其優點是手術損傷較小，面部畸形多可一次整復，但骨缺損超過2cm者則修補易失敗，面部切口留有瘢痕。

8 適應症

額篩部腦膜腦膨出上額部硬腦膜外進路修補術適用於：

1.腦膜腦膨出骨缺損區直徑大於2cm者。

2.局部皮膚較薄，易被損傷者。

3.1歲以上小兒。

4.疝囊潰瘍、感染已被控制者。

9 禁忌症

1.1歲以下小兒，或全身狀況不佳者。

2.疝囊潰爛伴急性感染者。

10 術前準備

1.局部正側位X線片、CT掃描、磁共振等檢查。

2.治療局部感染。

11 麻醉和體位

全麻氣管內插管。平臥位。

12 手術步驟

1.髮際內冠狀切口，額部組織瓣向前下翻轉（圖9.4.14.1-1）。額骨骨瓣形成，一般應跨過中線。骨瓣翻向一側（詳細骨瓣製作參閱前顱底外科）。

2.於骨窗下緣硬腦膜外分離至裂孔處，緊貼骨面分離疝囊（圖9.4.14.1-2）。

3.疝囊前部粘連較重者可以在蒂部切斷，將硬腦膜及疝囊稍向外翻轉。囊內腦組織能回納者爭取回納，不能回納者首先切去蒂部變性腦組織，再於顱外膨出體處向骨裂孔區加壓，可進一步切去囊內腦組織（圖9.4.14.1-3）。囊內部分殘留腦組織術後可自行吸收或纖維化。

4.縫合疝囊斷端，封閉硬腦膜（圖9.4.14.1-4）。

5.若疝囊斷端缺損、不能直接縫合，可取筋膜或腱膜修補。下方由於顯露不好，常難以縫合，可將腱膜壓於硬腦膜下（圖9.4.14.1-5）。

6.取骨瓣製成臺階狀，嵌塞於骨缺損區（圖9.4.14.1-6）。骨瓣可取自顳部或額頂區顱骨外板。

7.清洗術腔，徹底止血，額部骨瓣復位。鋼絲固定。回位額部組織瓣，分層縫合（圖9.4.14.1-7）。

顱內手術後，遺留在囊內的腦組織可能纖維化吸收，面部原膨隆區將漸變平。如果面部仍隆起顯著，可於3個月後二期面部畸形整形。在膨出體處做“ ”形切口，翻轉皮瓣向下，切開囊壁，去除肥厚囊壁和變性腦組織，切去過多皮膚，縫合成“∧”字形。

13 術中注意要點

1.硬腦膜於骨缺損區多與骨膜和結締組織粘連，在疝囊內難以分離出典型硬腦膜樣結構，宜銳性分離。若此層菲薄，不能作爲硬腦膜封閉層者，可用帽狀腱膜修補硬腦膜缺損區。

2.手術中操作要輕柔，避免過多損傷腦組織。

3.骨缺損區的修復，要先在骨孔緣製成新的創面。

4.儘量做到手術區不要與鼻腔相通。

14 術後處理

1.特護48h，嚴密觀察瞳孔變化及顱內壓增高體徵。

2.全身應用大劑量抗生素7～10d。

3.局部加壓包紮7～10d。

15 述評

1.顱內感染  主要發生於手術區與鼻竇或鼻腔溝通的病例。術中要注意溝通區的再消毒和封閉通道。

2.腦脊液漏  由於骨缺損區硬腦膜層封閉不嚴，手術中要注意檢查，對可疑封閉不嚴者，應增加植入遊離筋膜或帶蒂腱膜。

3.腦膨出復發  已用骨瓣修補者多不會發生。骨缺損區僅用囊壁封閉者，若囊壁薄弱，骨缺損區較大，則有可能腦膨出復發。