敗血症臨牀路徑（2016年版）

時間

住院第1天

第2-3天

住院第4-7天

主

要

診

療

工

作

□      詢問病史及進行體格檢查

□      完善必要檢查，初步評估病情

□      完成病歷書寫

□      根據病情對症、支持治療

□      上級醫師查房，制定診療計劃

□      確定抗菌藥物治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗菌治療

□      醫患溝通，及時告知病情與相關問題

□      病例討論，上級醫師定期查房，完善診療計劃

□      病情嚴重程度分級

□      處理基礎疾病及對症治療

□      評價抗菌治療效果

□      根據病情及治療效果調整、制定合理治療方案

□      住院醫師書寫病程記錄

□      上級醫師定期查房，治療效果評估

□      處理可能發生的併發症

□      根據病情及治療效果調整治療方案

□      完成三級醫師查房記錄

□      醫患溝通

□      住院醫師書寫病程記錄

□      其他

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□      敗血症護理常規

□      特級-一-二-三級護理

□      普食，或半流質飲食

□      抗菌藥物治療

□      吸氧（必要時）

□      吸痰（必要時）

□      制酸劑、胃腸黏膜保護劑（必要時）

□      持續心電、血壓、血氧飽和度監測（必要時）

□      記出入量（必要時）

□      利尿劑（必要時）

□      祛痰劑、支氣管擴張劑等（必要時）

□      其他對症治療

□      基礎疾病相關治療

臨時醫囑：

□      血常規、尿常規、大便常規

□      肝腎功能檢查、電解質、血糖、血尿酸、血沉（或C反應蛋白）、、降鈣素原（PCT）抗HIV、RPR

□      血培養，或骨髓培養，或體液培養，或尿培養等，同時藥敏試驗

□      厭氧菌、真菌培養（必要時），同時藥敏試驗

□     G試驗（必要時）

□     GM試驗（必要時）

□      心電圖、胸片

□      血氣分析（必要時）

□     B超（上腹部，胸腔積液或心包積液時）

□      併發症用藥

□      對症治療，酌情處理感染病竈（必要時外科處理）

□      其他相關檢查，如CT或MRI（必要時）

□      基礎疾病相關檢查

□      併發症相關檢查

長期醫囑：

□      敗血症護理常規

□      特級-一-二-三級護理

□      普食，或半流質飲食

□      抗菌藥物治療

□      吸氧（必要時）

□      吸痰（必要時）

□      制酸劑、胃腸黏膜保護劑（必要時）

□      持續心電、血壓、血氧飽和度監測（必要時）

□      記出入量（必要時）

□      利尿劑（必要時）

□      祛痰劑、支氣管擴張劑等（必要時）

□      其他對症治療

□      基礎疾病相關治療

臨時醫囑：

□      併發症用藥

□      糾正水、電解質、酸鹼失衡

□      血氣分析（必要時）

□      對症治療，酌情處理感染病竈（必要時外科處理）

□      引流膿液或體液培養及藥敏試驗

□      支持治療用藥

□      重複異常的化驗檢查（必要時）

□      住院期間出現的異常症狀根據需要安排相關檢查

□      如治療期間出現的異常反應根據需要進行相關檢查

□      其他相關檢查

長期醫囑：

□      敗血症護理常規

□      特級-一-二-三級護理

□      普食，或半流質飲食

□      抗菌藥物治療

□      吸氧（必要時）

□      吸痰（必要時）

□      制酸劑、胃腸黏膜保護劑（必要時）

□      持續心電、血壓、血氧飽和度監測（必要時）

□      記出入量（必要時）

□      祛痰劑、支氣管擴張劑等（必要時）

□      利尿劑（必要時）

□      強心劑（必要時）

□      其他對症治療

□      其他支持治療

□      基礎疾病相關治療

臨時醫囑：

□      併發症治療用藥

□      對症治療，酌情處理感染病竈（必要時外科處理）

□      引流膿液或體液培養及藥敏試驗

□      抗菌治療5-7天后複查血尿常規、肝腎功能、電解質、PCT等；

□      支持治療用藥

□     B超（腹腔積液，胸腔積液或心包積液、腎積水患者等）

□      住院期間出現的異常症狀根據需要安排相關檢查

□      如治療期間出現的異常反應根據需要進行相關檢查

□     G試驗（必要時）

□     GM試驗（必要時）

□      重複異常的化驗檢查（必要時）

□      其他相關檢查

護理

工作

□      介紹病房環境、醫院制度及醫護人員，以及介紹設施、設備等

□      入院護理評估（生命體徵測量，病史詢問及體格檢查）

□      隨時觀察病人情況

□      告知各項化驗檢查注意事項，並協助患者完成

□      指導留痰（必要時）

□      指導氧療、霧化吸入方法、吸入裝置使用等（必要時）

□      靜脈取血

□      健康宣傳、戒菸宣教

□      心理護理

□      完成護理病歷書寫

□      執行醫囑，用藥指導

□      觀察患者病情變化

□      疾病相關的健康教育

檢驗、檢查前的宣教

□      檢驗、檢查前宣教

□      正確落實各項治療性護理措施

□      密切觀察治療效果及藥品不良反應

□      護理安全措施到位

□      給予正確的飲食指導

□      瞭解患者心理需求和變化，做好心理護理

□      指導氧療、霧化吸入方法、吸入裝置使用等（必要時）

□      觀察患者病情變化

□      密切觀察治療效果及藥品反應

□      做好住院期間的健康宣教

□      落實各項治療性護理措施

□      護理安全措施到位

□      飲食指導

□      根據患者心理需求和變化，做好心理護理

□      根據患者病情指導康復治療與活動（必要時）

□      指導氧療、霧化吸入方法、吸入裝置使用等（必要時）

病情變異記錄

□無□有，原因：

1.

2.

3．

□無□有，原因：

1.

2.

3．

□無□有，原因：

1.

2.

3．

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫師

簽名

時間

住院第8-10天

住院第11-14天（出院日）

主

要

診

療

工

作

□      上級醫師查房，治療效果評估

□      酌情調整治療方案

□      醫患溝通，向患者及家屬交待療效情況與相關問題

□      完成三級醫師查房記錄

□

如果患者可以出院：

□      完成出院小結

□      向患者及家屬交待出院注意事項，預約複診日期

□      基礎疾病相關專科複診建議

□      如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案

□

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□      敗血症護理常規

□      護理二-三級

□      普食，或半流質飲食

□      抗菌藥物治療

□      基礎疾病相關治療

□      其他對症治療

臨時醫囑：

□      重複異常的化驗檢查

□      住院期間出現的異常症狀根據需要安排相關檢查

□      如治療期間出現的異常反應根據需要進行相關檢查

□      基礎疾病用藥

□      對症治療用藥

長期醫囑：

□      維持所開的長期醫囑

□

臨時醫囑：

□    血常規

□    肝、腎功能

□    電解質

□    其他相關化驗檢查複查

出院醫囑：

□      出院帶抗菌藥物（必要時）

□      帶恢復期康復用藥（必要時）

□      帶基礎疾病用藥（必要時）

護理

工作

□      觀察病情變化

□      密切觀察藥物療效及不良反應

□      疾病恢復期心理與生活護理

□      根據患者病情指導患者恢復的治療與活動

□

□      出院注意事項（堅持康復活動、加強營養等）

□      康復計劃（必要時）

□      指導預防敗血症的措施

□      幫助患者辦理出院手續、交費等事項

病情變異記錄

□無□有，原因：

1.

2.

3．

□無□有，原因：

1.

2.

3．

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫師

簽名