经皮经肝胆道引流术

1 拼音

jīng pí jīng gān dǎn dào yǐn liú shù

2 名称

经皮经肝胆道引流术

3 概述

经皮肝胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是通过穿刺针、引流导管等器材，在医学影像设备引导下，经皮经肝胆道穿刺，并置管引流，有效的治疗因胆道系统阻塞而引起胆汁淤滞、阻塞性黄疸、继发性感染等一系列技术，从而达到恢复肝胆功能，达到治疗目的。可分为内引流、外引流及内外引流术。

4 适应证

经皮经肝胆道内、外引流术适用于：

1.永久性姑息性治疗  胆道梗阻因各种原因而不能手术者。

2.手术后引起的狭窄出现黄疸。

3.外科手术前减压术  包括胆系恶性肿瘤导致胆道狭窄引起梗阻性黄疸；由胆道周围肿瘤浸润或压迫引起梗阻性黄疸；由炎症、结石引起梗阻性黄疸等需要术前减压治疗者。

4.先天性胆道囊肿等。

5 禁忌证

1.有明显出血倾向患者。

2.脓毒血症。

3.肝功能衰竭，大量腹水。

4.碘过敏。

5.弥漫性胆管狭窄。

6 准备

1.术前患者准备

（1）黄疸患者术前应做生化和CT、B超检查，以明确是肝细胞性黄疸还是梗阻性黄疸。

（2）术前检查出凝血时间和凝血酶原时原时间。

（3）做碘过敏试验。

（4）术前给镇静药。

（5）术前同患者谈话，解释治疗过程，取得患者理解及合作并签字。

2.器材准备

（1）Chiba针：21～22G［配有0.38mm（0.015英寸）微导丝，方便PTCD的进行］。

（2）PTCD套管针：长约20cm，5F，包括针芯和外套管。

（3）引流管：直径常在6～10F，有的达12F，多有数个侧孔。

Cook-Cope襻式胆道引流系统：导管针，21G，长15cm；导丝0.46mm（0.018英寸）和0.89mm（0.035英寸）各1根；扩张器：长40cm；引流导管（长40cm，前端有32侧孔，型号有8.5F、10F、10.2F、12F，并有一细线连接于导管尾，拉紧后使远端成襻），见图1。

（4）胆道内涵管。

（5）胆道内支架及释放系统。

（6）超滑导丝、超硬导丝、导管。

（7）外固定盘、引流袋等。

7 方法

下面根据胆道引流方式的不同，分为胆道外引流、内外引流、内引流及胆道支架放置等方法分别介绍。

7.1 1.经皮肝胆道外引流术

图2～图4。

（1）确定穿刺点：患者仰卧于X线床上，在X线透视下定位穿刺点（避开胸膜腔和胃肠）。

（2）局部麻醉：用2%利多卡因5ml局部麻醉，先做一皮丘，再令患者屏住呼吸，直接刺入肝包膜下，边注射边回抽。

（3）Chiba针穿刺

①腋中线入路时，令患者屏气，将Chiba针迅速刺入肝内使针尖指向第11胸椎，距椎体侧缘约2cm止针，抽出针芯，接上有30%造影剂的5ml注射器，边注射边退针至胆道显影为止。并继续注入造影剂，至明确诊断（梗阻部位）为止。

②剑突下入路时使针尖指向肝门区，刺入深度8～10cm，其余步骤同腋中线入路。注入造影剂时，注意辨认以下几种结构的显影特点。门静脉：形态走行似胆管，但造影剂很快被冲走；肝动脉：显示分支结构很快消失，紧接肝实质；肝静脉：一般见不到分支，流向右心房；淋巴管：呈小而不规则的线样结构，停留时间较长；肝实质：呈不规则的片状结构，造影剂消散慢；胆道：造影剂缓慢充盈，很快见到扩张的胆道显影。

③送入0.38mm（0.015英寸）微导丝，则抽出Chiba针，留微导丝于穿刺的胆道内。

（4）PTCD套管针穿刺：拔出PTCD套管针的针芯，将套管沿微导丝穿入胆道内，撤出微导丝，调整针深度，直到有胆汁流出为止，并送入0.89mm（0.035英寸）超滑导丝，撤出PTCD套管针。

（5）扩张通道：沿超滑导丝送入扩张管对穿刺通道进行扩张。

（6）引流管放置：将6～10F 3～5个侧孔的猪尾形导管沿导丝置入胆道内，撤出导丝，注入少量造影剂，检查引流导管是否到位。

（7）引流管外固定：将固定盘和手术贴膜固定引流管于皮肤，并用缝线固定于穿刺口皮肤上。以防引流管脱落。

7.2 2.经皮肝胆道内、外引流术

见图5，图6。

（1）～（5）步骤同经皮肝胆道外引流术。

（6）引流管放置：将超滑导丝通过狭窄部，沿导丝送入Cook-Cope胆道引流系统，近端侧孔置于狭窄上方胆道内，远端侧孔在狭窄下方的十二指肠内。拉紧并固定连接于引流管尾端的细线，使其远端成襻，以防脱落移位。

（7）引流管外固定：将固定盘和手术贴膜固定引流管于皮肤。

7.3 3.经皮肝胆道内引流术

包括内涵管引流和胆道内支架成形术（这里，我们把胆道支架放置术归入内引流一类）。

（1）胆道内涵管放置术

①～⑤步骤同经皮肝胆道内、外引流术。

⑥将导丝送入狭窄部进入十二指肠内，将内涵管推送至狭窄段准确位置。

⑦造影了解内涵管位置，撤出导丝、导管。

（2）胆道内支架放置术：见图7～图9。

①～⑤步骤同经皮肝胆外引流术。

⑥扩张狭窄部：沿导丝送入球囊导管，置球囊于狭窄部，用稀释的造影剂充盈球囊，使狭窄部扩张后，撤出球囊导管。

⑦释放胆道支架：将胆道内支架释放系统沿导丝送入狭窄部，在电视监视下缓慢释放出胆道支架于狭窄部位。

⑧造影了解支架位置及开放状态，撤出导管，消毒包扎穿刺点。

8 PTCD术后注意事项

（1）术后卧床，观察生命体征，记录胆汁性状、颜色、引流量，注意有无腹膜刺激征。

（2）术后给予抗生素、维生素K治疗，并注意补充电解质。

（3）术后5～7d，每日用50～100ml等渗盐水加庆大霉霉素16万U冲洗引流管2～3次。

（4）出院后进行随访观察，一般3个月更换1次引流导管。

9 并发症防治

（1）穿刺引流术导致并发症

①菌血症或败血症：因梗阻的胆道常有感染。术前术后抗感染治疗，操作时尽量将胆汁吸出，缩短操作时间。

②胆汁血症：穿刺引起胆管血管瘘，一般会自愈，严重者可行栓塞治疗。

③动-静脉瘘：一般会自愈，严重者可行栓塞治疗。

④胆道及动-静脉瘘：必要时行血管栓塞治疗。

⑤气胸、血胸、胆汁胸：穿刺在透视下进行，把握好进针方向是可以避免的。

⑥腹腔出血：穿刺针不要穿出肝脏，可避免或减少发生腹腔出血。

（2）引流管所致并发症

①引流管脱落：加强引流护理，注意固定盘是否正常，不要牵拉引流管。

②引流管堵塞：术后5～7d，每日用庆大霉霉素盐水冲洗2～3次，以防堵塞。

③胆汁性腹膜炎：引流管移位胆汁流入腹腔，可引起胆汁性腹膜炎。

④引流管感染：引流管入口定期更换敷料，以防感染的发生。

（3）胆道内支架释放所致并发症

①胆道内支架脱落、移位。

②支架刺激胆道上皮增生、再狭窄。