3 发布通知
卫办医政发〔2010〕175号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
我部2009年启动临床路径管理试点工作以来，各地按照我部统一部署，认真落实相关工作，试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求，我部继续推进临床路径相关工作，组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径，现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 幸兵、邓一鸣、胡瑞荣
电 话：010-68792825、68792840
邮 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 临床路径全文
4.1 一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3101）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；
（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；
（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；
（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描（带骨窗像）：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；
（2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：
（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。
（2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位＞5mm；
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.1.4 （四）标准住院日为≤14天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
4.1.6 （六）术前准备（入院当天）。
1.必需的检查项目：
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。
（1）颈部CT扫描、X线平片。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
4.1.8 （八）手术日为入院当天。
2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术。
4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。
4.1.9 （九）术后住院恢复≤13天。
1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
4.1.10 （十）出院标准。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.2 二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3101）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤14天
时间 | 住院第1日 （手术当天） | 住院第2日 （术后第1天） | 住院第3日 （术后第2天） |
主要诊疗工作 | o 病史采集，体格检查，完成病历书写 o 全麻下硬脑膜下血肿清除术 o 完成手术记录及术后记录 | o 完成病程记录 o 复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施 | o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 |
重点医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 禁食水 临时医嘱： o 备皮（剃头） o 抗菌药物皮试 o 急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖，感染性疾病筛查 o 头颅CT扫描 | 长期医嘱： o 一级护理 o 禁食水 o 抗菌药物 o 脱水药 o 输液治疗 临时医嘱： o 头颅CT | 长期医嘱： o 一级护理 o 术后流食/鼻饲 o 抗菌药物 o 脱水药 o 输液治疗 临时医嘱： o 放置胃管 |
主要护理工作 | o 入院护理评估及宣教 o 完成术前准备 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成术后指导及用药宣教 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 进行心理护理及基础护理 o 预防并发症护理 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4日 （术后第3天） | 住院第5日 （术后第4天） | 住院第6日 （术后第5天） | 住院第7日 （术后第6天） |
主要诊疗工作 | o 完成病程记录 o 根据病情停用抗菌药物 | o 完成病程记录 o 根据病情停用抗菌药物 | o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 o 查看化验结果 o 根据病情改脱水药物 | o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 o 查看化验结果 |
重点医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 术后流食/鼻饲 o 抗菌药物（酌情停用） o 输液治疗 临时医嘱： o 头颅CT | 长期医嘱： o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 抗菌药物（酌情停用） 临时医嘱： | 长期医嘱： o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 输液治疗 | 长期医嘱： o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 输液治疗 |
主要护理工作 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 进行心理护理及基础护理 o 预防并发症护理 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 完成护理记录 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 完成术后康复指导 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 完成术后康复指导 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第8日 （术后第7天） | 住院第9日 （术后第8天） | 住院第10日 （术后第9天） | 住院第11日 （术后第10天） |
主要诊疗工作 | o 观察切口，根据情况予以拆线 o 根据病情停用脱水药 o 完成病程记录 o 复查头颅CT，评价结果 | o 观察切口，根据情况予以拆线 o 根据病情停用脱水药 o 完成病程记录 | o 观察切口，根据情况予以拆线 o 根据病情停用脱水药 o 完成病程记录 | o 完成病程记录 |
重点医嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 输液治疗 临时医嘱： o 头颅CT | 长期医嘱： o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 输液治疗 | 长期医嘱： o 一级护理 o 术后半流食/鼻饲 o 输液治疗 | 长期医嘱： o 二级护理 o 饮食/鼻饲 |
主要护理工作 | o 遵医嘱给药 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 o 完成术后康复指导 | o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 | o 遵医嘱给药 o 做好基础护理 o 预防并发症护理 | o 做好基础护理 o 预防并发症护理 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
