10 术前准备
1.根据皮瓣蒂部设计需要，术前用多普勒血流仪探测滑车上动脉、内眦动脉、眶上动脉和颞浅动脉的行径，标记于体表。
3.口周、额部常规备皮，或剃光头。
4.在侧胸或腹部作全皮游离移植的准备。
5.必要时准备切取肋软骨。
12 手术步骤
12.1 1.设计
根据拟吻合血管的侧别选择供区。如以左侧颌外动脉为受区血管，则以左前臂作供区为宜。在前臂第二腕横纹以上设计横行的三叶状皮瓣，使皮瓣的纵轴与桡血管垂直，并使两侧叶之基底部超出血管走行的体表投影约1cm，以免在形成鼻翼时折叠、压迫或缝合损伤血管。三叶瓣部分以设计在桡侧为宜。血管蒂长以10～12cm为宜（图10.13.2.3-2）。
12.2 2.切取皮瓣
12.3 3.形成鼻腔衬里
以内眦平面为弧顶，沿两侧鼻面沟切开鼻孔周围组织，向心性翻瓣到相当于犁状孔骨质边缘处。不可将软组织缺损的边缘分离过多，以免切断皮瓣的血供。在鼻中隔比较完整、无低陷性缺损的病人，可沿中线剖开鼻中隔黏膜，向两侧稍做剥离，形成创面。再沿下翻的皮瓣中线上做同样的纵切口，只切开皮肤，将两侧的皮缘分别与两侧的鼻中隔黏膜创缘间断缝合，分隔左右鼻腔（图10.13.2.3-3）。在有鼻中隔缺损的病人，可以因材施术，利用鼻小柱或鼻小柱基部残面做成以创缘为蒂的小舌形瓣，上翻后与从上向下翻起的鼻背皮瓣缝合，其创面向外，以便接纳额瓣的中叶，形成鼻小柱。
12.4 4.解剖受区血管
在左侧颌下区，以嚼肌前缘为中心做4cm长的切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，常规解剖颌外动脉和面前静脉，游离出足够长度，用橡皮片标志，并用浸有2%利多卡因的纱布贴敷，保护备用。注意保护面神经下颌缘支。
12.5 5.形成皮下隧道
经颌下切口的颈阔肌浅面向鼻翼创缘做潜行分离，形成1指宽的隧道，穿入1条纱布压迫止血（图10.13.2.3-4）。
12.6 6.转移皮瓣
将供区皮瓣的桡动、静脉和头静脉分别结扎切断，离体后转移到受区，借隧道内的纱布条将血管蒂引出至颌下区，皮瓣边缘与鼻腔创缘做暂时缝合固定（图10.13.2.3-5）。在颌下区，血管蒂经过颈阔肌表面，应在相应部位纵行切开颈阔肌，使血管蒂断端就位到颌下创口内，以防止颈阔肌断面卡压血管蒂和影响血管吻合。
12.7 7.吻合血管
12.8 8.按前额皮瓣全鼻再造术的方法缝合成形及包扎固定。
12.9 9.植入支撑物
如鼻腔创面能够严密关闭，则可同期植入新鲜自体肋软骨以支撑鼻背，否则应在二期手术时按隆鼻术植入支撑物，时间以术后3个月为宜。
12.10 10.关闭颌下区切口
分层缝合颌下区切口，放置橡皮引流片。
12.11 11.关闭供区创面
13 术中注意要点
1.前臂区皮肤以桡侧较厚，用于塑形鼻尖较好，故皮瓣的三叶状部分放在桡侧为佳。
2.皮瓣的血管蒂方向与鼻的长轴垂直；用做塑形鼻尖的1针贯穿褥式缝合，不可结扎过紧；一期植入的支撑物也不可过高，以免卡压血管蒂，引起血循障碍。
3.血管蒂放置要避免扭曲，血管吻合要按显微外科原则进行，接通血管后应常规观察1h。最后缝合颌下区切口也是为方便最后检查，万一发生早期血栓，可立即进行处理。