胰腺假性囊肿临床路径（2011年版）

日期

住院第1天

住院第2-3天

（术前1天）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完成住院病历和首次病程记录

□    开检查检验单

□    上级医师查房

□    初步确定诊治方案和特殊检查项目

□    上级医师查房

□    术前准备与术前评估，进行术前讨论，确定治疗方案

□    完成必要的相关科室会诊

□    住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等

□    完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

□    向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

□    签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

□    必要时预约ICU

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    胰腺外科护理常规

□    外科二或三级护理常规

□    饮食：根据患者情况而定

□    专科基础用药（视情况）

临时医嘱：

□    血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血

□    凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查

□    心电图、胸片

□    上腹部CT平扫+增强和/或腹部B超或MRCP/MRA、ERCP（必要时）

□    血气分析、肺功能、超声心动图（必要时）

长期医嘱：

□    普通外科二级护理

□    饮食：依据患者情况定

□    根据会诊要求，增添相关药物

临时医嘱：

□    术前医嘱：

1）常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行胰腺假性囊肿切除术/胰腺假性囊肿－空肠吻合术/胰腺假性囊肿－胃吻合术/胰腺假性囊肿外引流术

2）备皮、备血

3）药物过敏试验

4）术晨禁食水

5）必要时行肠道准备（清洁肠道）

6）麻醉前用药

7）术前留胃管和尿管

□    术中特殊用药带药（如抗菌药物、胰岛素等）

□    带影像学资料入手术室

主要

护理

工作

□    入院介绍

□    入院评估、制定护理计划

□    健康教育、服药指导、活动指导

□    饮食指导静脉采血

□    患者相关检查配合的指导

□    心理支持

□    夜间巡视

□    静脉采血、健康教育、心理支持

□    饮食：术前禁食禁饮

□    术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□    告知患者及家属术前流程及注意事项

□    术前手术物品准备、备皮、皮试、配血、胃肠道准备等

□    促进睡眠（环境、药物）

□    夜间巡视

病情

变异

记录

□无    □有，原因：

1．

2．

□无    □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

日期

住院第3-4天（手术日）

住院第4-5天

（术后第1天）

术前与术中

术后

主要

诊疗

工作

□    送患者入手术室

□    麻醉准备，监测生命体征

□    施行手术

□    保持各引流管通畅

□    解剖标本，送病理检查

□   麻醉医师完成麻醉记录

□    完成术后首次病程记录

□    完成手术记录

□    向患者及家属说明手术情况

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    观察引流量和性状

□    检查手术伤口，更换敷料

□    分析实验室检查结果

□    维持水电解质平衡

□    评估镇痛效果

□    住院医师完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    胰腺外科术后常规护理

□    一级护理

□    禁食

□    监测生命体征

□    记录24小时液体出入量

□    常规雾化吸入Bid

□    镇痛护理

□    胃管接负压瓶吸引并记量

□    腹腔引流管接袋并记量

□    尿管接尿袋记尿量

□    预防性抗菌药物使用

□    监测血糖、中心静脉压（酌情）

□    使用制酸剂及生长抑素（酌情）

临时医嘱：

□    吸氧

□    液体治疗

□    术后当天查血常规和血电解质

□    必要时查血或尿淀粉酶等

□    明晨查血常规、生化和血/尿淀粉酶

长期医嘱：

□    患者既往基础用药（见左列）

□    肠外营养治疗

临时医嘱：

□    液体治疗及纠正水电解质失衡

□    复查实验室检查（如血常规、血生化、血/尿/引流液淀粉酶等实验室检查等）（视情况）

□    更换手术伤口敷料

□    必要时测定中心静脉压

□    根据病情变化施行相关治疗

主要

护理

工作

□    术晨按医嘱清洁肠道

□    留置胃管、尿管

□    健康教育

□    饮食指导：禁饮、禁食

□    指导术前注射麻醉用药后注意事项

□    安排陪送患者入手术室

□    心理支持

□    术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动

□    禁食、禁饮

□    静脉采血

□    密切观察患者情况

□    疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理

□    生活护理（一级护理）

□    管道护理及指导

□    记录24小时出入量

□    心理支持（患者及家属）

□    夜间巡视

□    体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动

□    密切观察患者病情变化

□    疼痛护理、皮肤护理

□    生活护理（一级护理）

□    管道护理及指导

□    记录24小时出入量

□    营养支持护理

□    心理支持（患者及家属）

□    康复指导（运动指导）

病情变异记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无    □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第5-7天

（术后第2-3天）

住院第7-10天

（术后第4-7天）

住院第9-11天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    观察引流量和性状

□    评估镇痛效果

□    复查实验室检查

□    住院医师完成常规病程记录

□    必要时进行相关特殊检查

□    上级医师查房

□    观察腹部、肠功能恢复情况

□    观察引流量和颜色

□    根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断；确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准

□    住院医师完成常规病程记录

□    必要时进行相关特殊检查

□    上级医师查房

□    明确是否符合出院标准

□    通知出院处

□    通知患者及其家属出院

□    完成出院记录、首页、出院证明书等

□    向患者告知出院后注意事项，如通知其术后第8-10天门诊拆线，康复计划、后续治疗及并发症的处理等

□    出院小结、出院证明及出院须知交患者或家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    继续监测生命体征（视情况）

□    拔除引流管（视情况）

□    拔除胃管（视情况）

□    拔除尿管（视情况）

□    肠外营养支持或液体治疗

□    起动肠内营养（视情况）

临时医嘱：

□    其它相关治疗

□    血常规、生化、肝肾功能等

长期医嘱：

□    二级/三级护理（视情况）

□    肛门排气后改流质饮食/半流质饮食

□    拔除深静脉留置管（视情况）

□    停止记24小时出入量

□    逐步减少或停止肠外营养或液体治疗

□    伤口换药/拆线（视情况）

临时医嘱：

□    复查血常规、生化、血/尿/引流液淀粉酶等实验室检查

□    必要时行胸片、CT、B超等检查

出院医嘱：

□    出院相关用药如

□    返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

主要

护理

工作

□    体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动

□    饮食：胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食

□    疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理、康复指导

□    遵医嘱拔除胃管、尿管、腹腔引流管

□    生活护理（一级护理）

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    心理支持（患者及家属）

□    夜间巡视

□    活动：斜坡卧位或半坐卧位

□    饮食：流质或半流质饮食

□    密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况等

□    生活护理（二/三级护理）

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    皮肤护理、营养支持护理

□    心理支持（患者及家属）

□    康复指导

□    夜间巡视

□    出院指导

□    办理出院手续

□    复诊时间

□    作息、饮食、活动

□    服药指导

□    日常保健

□    清洁卫生

□    疾病知识及后续治疗

病情变异记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名