4 分類
普通外科/膽道手術/肝門部肝膽管狹窄修復手術/高位肝膽管空腸吻合術
7 適應症
左肝管空腸吻合術適用於：
1.左肝管狹窄、左肝內膽管擴張，但左肝葉無萎縮者。
2.左肝管狹窄伴左肝內膽管多發性結石。
3.左肝管狹窄伴左肝外葉萎縮。
4.左肝管狹窄伴膽總管下端狹窄或Oddi括約肌功能失調者。
5.左肝管狹窄不適合做膽管原位成形或自體生物瓣修復術者。
6.左肝管或左內葉肝管狹窄並肝方葉腫大，需做肝方葉或部分肝方葉切除者。
8 術前準備
1.詳細詢問病史，尤其手術史及膽管炎反覆發作史。
3.B型超聲檢查，瞭解肝膽管擴張、有無結石和蛔蟲；必要時行肝膽道γ照相；然後經皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以獲得清晰的膽道系統X線影像，以明確肝膽管狹窄部位和結石分佈。
5.有黃疸者應肌內注射或靜脈滴注維生素K，並測定凝血酶原時原時間。
6.有腸道蛔蟲病者，應驅蛔治療。
7.術前放置胃腸減壓管和導尿管。
8.根據病人營養狀況，酌情給予支持治療。
10 手術步驟
1.分離肝門部粘連，顯露膽總管、肝總管、左右肝管匯合部和左肝管前壁。
2.膽總管前壁以3-0絲線縫合2針牽引線，穿刺抽出膽汁並縱行切開膽總管，探查膽總管、清除結石。
3.沿膽總管前壁切口向上切開肝總管，探查左肝管開口並向左肝管方向剪開，以3-0線縫合結紮膽管壁上出血點（圖1.11.7.2.2-1）。
4.切開左肝管狹窄，達狹窄處以上約2cm，將左肝管狹窄及擴張的左肝管充分敞開（圖1.11.7.2.2-2）。在切開左肝管橫部時，常會遇見肝中動脈從左肝管橫部前壁橫過，需將其縫合結紮、切斷。
5.顯露右肝管口、尾狀葉肝管口、左內葉及左肝外葉肝管口，在直視下探查和取石；對多發性肝內膽管結石應採用膽道鏡檢查，防止結石殘留。
6.肝膽管整形 以3-0線間斷縫合肝總管切口左緣和左肝管切口下緣（圖1.11.7.2.2-3）。
7.肝門部瘢痕組織多，解剖關係不清，難以顯露膽總管、肝總管時，可穿刺定位，顯露左肝管橫部，必要時可切開左肝外葉與肝方葉間之橋狀組織，將肝方葉向上牽拉，在肝方葉後緣切開Glisson′s鞘，顯露左肝管橫部（圖1.11.7.2.2-4A、B）。經此途徑可顯露肝總管和右肝管。
8.左肝膽管空腸吻合 左肝管切口左側角由於位置深，緊靠左門靜脈分支，在與空腸吻合時操作比較困難。先將吻合口左側緣縫合，然後在左肝管切口左側角上緣縫合幾針，待吻合口左緣縫線由下而上逐一結紮後，再將左上角的幾針縫線與空腸縫合（圖1.11.7.2.2-5A、B）。
9.將T形管的兩短臂放至左右肝管內，其長臂經空腸襻引出（圖1.11.7.2.2-6）。
10.以3-0線縫合膽腸吻合口右側緣，可邊縫合邊結紮（圖1.11.7.2.2-7）。
11 術中注意要點
1.充分切開膽管狹窄，切開相當於狹窄以上膽管約2cm長，達到將狹窄環和擴張的膽管充分敞開，並取狹窄處瘢痕組織做冷凍切片檢查，以除外癌變。
2.對重度膽管狹窄不要強行擴張，否則會造成更難以處理的膽管再狹窄；應力求做狹窄切開，如確有困難可用帶氣囊T形管或U形管做定期擴張。
3.右肝動脈變異。右肝動脈有時從肝總管前橫過，肝總管狹窄切開時，需將右肝動脈遊離、膽總管下端橫斷，將右肝動脈復位於肝總管後方；如果右肝動脈與肝總管粘連很緊不易分離時，也可將右肝動脈結紮、切斷。
12 術後處理
左肝管空腸吻合術術後做如下處理：
2.選用有效抗生素。
3.保持引流管通暢，48～72h或更長時間視引流物多少逐漸拔除引流。
4.若無潰瘍病等禁忌證，1周後開始服用潑尼松，每天10～15mg，3～6周後逐漸減量。
5. 2周後開始夾閉T形引流管，4～6周經T形管逆行膽道造影，如無結石殘留可拔除T形管。
6.膽道內如有結石殘留，可酌情使用膽道鏡、取石網或生理鹽水等沖洗T形管以排除結石；當結石下降至膽總管下端不能排除者，可經內鏡行Oddi括約肌切開排除結石。
13 併發症
13.1 1.殘餘結石
肝膽管狹窄常合併肝內膽管結石，殘餘結石發生的原因：①肝內膽管結構複雜、解剖變異多、結石分佈廣；②無清晰的膽道X線片；③術者缺乏臨牀經驗，術式選擇不當；④重症膽管炎急症手術；⑤肝內膽管多發性結石，取石後缺乏必要的術中膽道造影或膽道鏡檢查；⑥缺乏必要的取石器械。
13.2 2.膽道出血
膽腸吻合術後發生膽道出血多由於損傷膽管小動脈所致，常見的原因：①縫針損傷膽管壁上的小動脈，形成搏動性血腫，並向膽管腔內破潰出血；②縫針損傷右肝動脈壁或肝固有動脈壁，逐漸形成假性動脈瘤並向膽管腔內潰破；③肝膽管因反覆探查、取石、沖洗，造成膽管黏膜損傷或取石時因動作粗暴損傷肝膽管壁造成假道致肝實質出血。細緻地手術操作，膽道出血多可避免。
13.3 3.膽道感染
吻合口狹窄、吻合口以上肝內膽管殘留結石或T形引流管不通暢等是造成膽道感染的主要原因。
13.4 4.膽汁漏
由於膽腸吻合縫線脫落、縫線針距過大對合不良或T形管引流不暢而發生膽汁漏。膽腸吻合放置T形管引流可減少或避免膽汁漏的發生。