2 基本信息
《再生障礙性貧血（AA）臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、再生障礙性貧血（AA）臨牀路徑住院流程
4.1.1 （一）再生障礙性貧血（AA）診斷
4.1.1.1 I 目的
確立再生障礙性貧血一般診療的標準操作規程，確保病人診療的正確性和規範性
4.1.1.2 Ⅱ範圍
適用再生障礙性貧血病人的診療。
4.1.1.3 III 診斷依據。
根據《British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.》（2009 ）及《血液病診斷及療效標準》（ 第三版，科學出版社）
4.1.1.4 IV 診斷規程
4.1.1.4.1 1.採集病歷
初始時間、嚴重程度以及相關治療情況。
既往史個人史應詳細詢問有無家族史；詢問其他重要臟器疾病史。
體檢應包括：貧血、出血相關體徵，有無軀體畸形，有無感染病竈等。
4.1.1.4.2 2.入院檢查
2.1.1 常規：
2.1.2.2 輸血前相關檢查：HIV、梅毒、病毒性肝炎標誌物
2.1.2 骨髓
2.1.2.1 骨髓分類（要觀察三系的形態，是否有病態造血；非造血細胞比例增高，須注意淋巴細胞及漿細胞形態有無異常，必要時行胸骨檢查）
2.1.2.3 GPI錨連蛋白流氏檢測（CD55、CD59）
2.1.2.5 染色體核型（必要時行熒光原位免疫雜交如5、7、8、20、21、Y染色體）
2.1.2.7 造血幹祖細胞培養
2.1.2.9 彗星實驗、MMC實驗（年齡 < 50歲需要篩查，我院不能做，可送標本至放射所）
2.1.3. 生化
2.1.3.2 防癌五項
2.1.3.3 電解質六項
2.1.3.5 心肌酶譜
2.1.3.6 鐵代謝四項指標（血清鐵，未飽和鐵結合力，總鐵結合力，鐵飽和度）
2.1.4 免疫學
2.1.4.1 免疫球蛋白定量
2.1.4.2 淋巴細胞亞羣、T/NK大顆粒淋巴細胞比例、V β 流式檢測
2.1.4.4 鐵蛋白
2.1.4.6 促紅素（EPO）水平檢測
2.1.4.7 免疫學全套檢查（抗核抗體、ENA抗體譜、循環免疫復和物、抗鏈O、類風溼因子、C反應蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4）
2.1.4.8 細胞因子（TNFα、TGFβ、sEPO、INF-γ、IL1等）
2.1.5.1 FHB HP
2.1.5.2 COOMB 實驗（直接、間接）及其亞型
2.1.5.3 HAMS實驗
2.1.5.4 尿ROUS實驗
2.1.5 凝血八項
2.1.6 其他 心電圖、胸片/肺CT（如患者合併感染，建議行肺部CT檢查）、腹部消化系統及其泌尿系統B超（如患者爲長期貧血，建議進行心臟彩色超聲心動檢查，評價心臟功能）
2.1.8.1 如果懷疑重再，入院時常規送鼻、口、咽、皮膚、會陰、肛周、痰培養及感染部位分泌物培養。
2.1.8.2 住院中體溫大於38.5℃,持續2天以上，非感染原因難以解釋送可疑部位分泌物培養
2.1.8.3 如疑診爲真菌感染，送檢G實驗及GM實驗（如果有條件）
2.2.2 外周血
2.2.2.1 生化全項
2.2.2.4 葉酸、Vit B 12水平
2.2.2.5 溶血初篩檢查：FHB、HP、COOMB、HAMS實驗
2.2.2.7 T/NK大顆粒淋巴細胞比例（如初診時比例有異常，須複查此項，並加做 V β 流式檢測）
2.2.3.3 GPI錨連蛋白流氏檢測（CD55、CD59）
2.2.3.5 造血幹祖細胞培養
2.2.3.6 彗星實驗、MMC實驗
4.1.2 （二） 治療
4.1.2.1 1 判斷患者病情並進行分型
患者確診爲獲得性再障，需根據血象分爲重型再生障礙性貧血（SAA）及非重型再生障礙性貧血（NSAA），如果外周血細胞符合一下三項中的兩項，則可確診爲SAA：1）中性粒細胞 < 0.5 X 109/L；2）血小板< 20 X 109/L；3）網織紅細胞絕對值 < 20 X 109/L。如果中性粒細胞 < 0.2 X 109/L ，則診斷極重型再生障礙性貧血（VSAA）。 如不符合以上各項，則診斷爲NSAA。診斷分型與患者發病時間無關。
4.1.2.2 2 本病治療
2.1 NSAA治療
此類患者如果需要定期頻繁進行血製品輸注，即輸血依賴，治療建議參考SAA患者選擇的治療方案（流程圖1）。
如患者非輸血依賴，首選治療口服環保菌素A（CSA），初始治療劑量3-5mg/kg，根據環胞濃度調整用藥劑量，使C0維持在成人200-400 ng/ml，兒童150-250 ng/ml範圍。應用過程中監測肝腎功能，必要時同時服用保肝藥物預防肝細胞損傷。雄激素對於初診患者，尤其是兒童及年輕女性，不常規作爲首選治療，對於CSA效果不明顯或者無效患者可以加用，年輕女性因血小板減低月經量明顯增多患者可短期應用以減輕出血。可選擇的藥物爲司坦唑醇（康力龍）、十一酸睾酮（安雄）、丹那唑等藥物。雄激素對肝功能影響較大，須實時監測。NSAA患者也可適當加用中成藥治療，如再造生血片、血寶等，具體用量參考介紹。
圖1. NSAA治療流程
圖2. SAA治療流程圖
2.2 SAA治療
根據BCSH 2009年再障診斷治療指南，對於年齡<40歲有同胞供者患者，首選同胞供者造血幹細胞移植。移植後治療及處理同其他移植患者（流程圖2）。
對於年齡>40歲或者無同胞供者或者治療經費不足以承擔幹細胞移植患者，選擇強烈免疫抑制治療（IST），即抗胸腺細胞球蛋白（ATG）序貫口服CSA治療。我院有兔抗人rATG（法國）及豬抗人pATG（中國武漢）兩種，用量分別爲rATG 3-3.75 mg/kg，pATG 20-30 mg/kg，應用前需進行靜脈實驗或者皮試（詳細參考藥物介紹），緩慢滴注每日不低於10小時，連續應用5天。同時應用1 mg/kg糖皮質激素（潑尼松）換算成靜脈氫化考地松及地塞米松與ATG同步輸注。應用時密切注意患者有無過敏反應，進行心電血壓血氧監測。治療同時或者序貫口服CSA（具體用法同NSAA）。
ATG治療過程中藥物應用步驟：
通道一：ATG（兔）3.0mg-3.75mg/kg.d×5天,
或 ATG（豬） 20-30mg/kg.d×5天
通道二：按強的松 1mg/kg.d換算成氫化考的松50-100mg，餘換算成等量的地塞米松或甲基強的松龍。
對於SAA患者經濟能力無法承擔ATG治療或ATG無法耐受，推薦患者應用大劑量環磷酰胺（HD-CTX）治療，劑量爲30mg/ kg.d，溶於250ml生理鹽水，正常速度連續應用4天，於應用CTX的第0，3，6，9小時給予美司那解救，同時鹼化利尿，監測尿PH值使之維持6.5以上，進行心電血壓血氧檢測。治療前須停用CSA一週以上，治療後1月可再次加用口服CSA。
CTX治療過程中藥物應用步驟：
通道一：CTX 30 mg/kg.d×4天,
通道二： 美司鈉 0.4 靜脈輸注用藥第0,3,6,9小時×4天，同時靜脈鹼化利尿補液。
根據患者經濟承擔能力及其意願，部分患者選擇只口服CSA治療，具體方法同NSAA。
2.3 CSA 的換藥、減量及停用
再障患者治療過程中需要定期返院複查，一般定於開始治療的第2、3、6、9、12、15、18、24、30、36個月進行復查，以評判療效及調整治療方案及藥物劑量。
口服CSA 4-6月患者血象及骨髓增生程度無改善甚至進一步減低患者，判斷爲治療無效，建議換用二線免疫抑制藥物，如曉悉、西羅莫斯、雷帕黴素、丹那唑等，但經驗不足，療效不肯定。也可試用中藥或者參加臨牀實驗。
對於療效確切患者，如血象恢復正常或維持穩定水平超過3個月，CSA可緩慢減量，速度大約速度爲0.3mg/kg.m。。如果在減量過程中患者血象有下降趨勢，可調整回此次減量前上次水平。如患者減量過程中復發，建議返院進行二次治療。
4.1.2.3 3 支持對症治療
3.1 保護性隔離
對於中性粒細胞減低的患者建議儘早進行保護性隔離，以減少發生感染的機會。
3.2 造血因子
對於中性粒細胞（ANC）<0.5 X 109/L 患者，應用粒細胞刺激因子（G-CSF）200-400 μg/m2.d ，持續至ANC> 1.5 X 109/L，以減少患者發生感染的機會。
3.3 血製品輸注
貧血患者建議輸注濃縮紅細胞以維持 HB > 80 g/dl，尤其年齡>60患者，以保證心臟功能足以承受進一步強免疫治療。血小板減低患者其水平<10 X 109/L，或者< 20 X 109/L同時患者有活動性出血、年齡偏大、伴發感染發熱，需要輸注單採血小板，以減少患者發生致命出血的風險。
3.4 抗生素應用
一旦患者合併感染，如果ANC < 0.5 X 109/L，在明確病原菌之前建議儘早應用超廣譜抗生素，以儘快控制感染，爭取應用有效治療機會。如果患者ANC正常，可根據感染部位選擇適當抗生素。
3.5 心理支持
患者的角色轉換需要一定時間，並且每位患者反應不同，根據不同情況給予患者心理支持。
4.1.2.4 4 祛鐵治療
患者因紅細胞生產不足，鐵利用障礙，並需要長期輸注紅細胞，大部分會出現鐵過載。定期監測鐵蛋白，並對於水平> 1000 ng/ml 的患者進行祛鐵治療，以減少心臟、胰腺、肝臟等臟器功能的損傷。一般劑量爲20～25 mg/kg.d，持續緩慢滴注>10小時每日或者應用祛鐵泵持續滴注，每療程兩週，可根據鐵蛋白適當增減。
4.1.2.5 5 出院標準：
一般情況良好，沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.2 三、初治AA臨牀路徑表單
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
標準住院日 NSAA 21 天內 SAA 72 天內
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 向家屬告病重或病危並簽署病重或病危通知書 □ 患者家屬簽署骨穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時） □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 骨穿：骨髓形態學檢查、細胞遺傳學、組織化學、幹細胞培養和GPI、彗星實驗及MMC實驗 □ 完成必要的相關科室會診 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 血液病一級護理常規 □ 抗生素（必要時） □ 補液治療（必要時） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規、血型、血生化、電解質、凝血功能、輸血前檢查 □ 病原微生物培養（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 其它醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗生素（必要時） □ 補液治療（必要時） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 骨穿 □ 骨髓形態學檢查、細胞遺傳學、組織化學、幹細胞培養和GPI □ 血常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ 其它醫囑 |
主要護理工作 | □ 入院護理評估 | □宣教（血液病知識） |
病情變異記錄 | □無 □有，原因：1、 2、 | □無 □有，原因：1、 2、 |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3-7天 |
主要 診療 工作 | □ 根據初步骨髓結果制定治療方案 □ 患者家屬簽署治療知情同意書 □ 重要臟器保護 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 抗感染等對症支持治療醫囑 □ 補液治療（必要時） □ 重要臟器功能保護：保肝等 □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 每日或隔日複查血常規 □ 血培養（高熱時） □ 其它醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 治療期間囑患者多飲水 |
病情 記錄 | □ 無 □有，原因： 1、 2、 |
護士 簽名 | |
簽名 |
時間 | 住院第8-20天 | 住院第21-71天 | 出院日 （NSAA 21;SAA 72） |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 每日複查血常規 □HLA配型（符合造血幹細胞移植條件者） □進入層流室進行強烈免疫抑制治療（符合行強烈免疫抑制治療患者） □造血生長因子（必要時） | □上級醫師查房 □住院醫師完成常規病歷書寫 □根據血常規情況對症支持治療 | □上級醫師查房，進行治療有效性評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 抗感染等支持治療（必要時） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 血培養（高熱時） □ 其它醫囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 其它醫囑 臨時醫囑： □骨穿 □血、尿、便常規 □監測環保菌素濃度 □G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要時） □輸血醫囑（必要時） □其它醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者情況 □ 心理與生活護理 | □隨時觀察患者情況 □心理與生活護理 □指導患者生活護理 | □指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □ 無 □有，原因： 1、 2、 |
護士 簽名 | |||
簽名 |
四、複診的再生障礙性貧血臨牀治療表單
適用對象：第一診斷爲再生障礙性貧血治療後
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日2天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書 □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 | □上級醫師查房 □完成入院檢查 □ 骨髓形態學檢查、細胞遺傳學、組織化學、幹細胞培養和GPI □根據血象決定是否成分輸血 □完成必要的相關科室會診 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □血液病二級護理常規 □抗生素（必要時） □其它醫囑 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規、血型、血生化、電解質、凝血功能、輸血前檢查 □ 病原微生物培養（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 其它醫囑 | 長期醫囑： □患者既往基礎用藥 □抗生素（必要時） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 骨穿 □ 骨髓形態學檢查、細胞遺傳學、組織化學、幹細胞培養和GPI □ 血常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ 出院帶藥 □ 定期複查 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □入院護理評估 | □宣教（血液病知識） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □無 □有，原因： 1、 2、 |
護士 簽名 | ||
簽名 |
