2 基本信息
《原發性支氣管肺癌臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性支氣管肺癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲原發性支氣管肺癌（ICD–10：C34/D02.2）。
行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術（ICD-10-CM-3:32.29/32.3–32.5）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《2018年CSCO肺癌指南》,《2018年NCCN非小細胞肺癌臨牀實踐指南》，《2018年NCCN小細胞肺癌臨牀實踐指南》。
1.臨牀表現：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、霍納綜合徵（Horner syndrome）、上腔靜脈壓迫綜合徵、遠處轉移引起的症狀以及肺外非特異性表現（副腫瘤綜合徵）等。
2.輔助檢查：
（2）病理學檢查：痰脫落細胞學檢查、支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等確診，病理組織免疫組化。
3.評價腫瘤轉移情況的相關檢查：腹部CT或超聲、腎上腺CT、頭顱增強MRI或增強CT（有造影劑過敏或造影禁忌可不增強）、ECT全身骨掃描、PET–CT等。
4.根據上述檢查結果進行臨牀分期。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·呼吸病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《2018年CSCO肺癌指南》,《2018年NCCN非小細胞肺癌臨牀實踐指南》，《2018年NCCN小細胞肺癌臨牀實踐指南》。
Ⅰ期 | Ⅱ期 | Ⅲa期 | Ⅲb期 | Ⅳ期 | |
手術治療，完全切除者，不推薦輔助化療或輔助放療 | 手術，術後推薦輔助化療 | 1.手術後化療（或加放療） 2.化療+放療 3.化療+手術+化療（或加放療） 4.靶向治療# | 化、放療爲主，T4中侵犯隆突氣管手術或加放療和化療、合適者靶向治療# | 化療加支持治療，姑息性放療，合適者靶向治療#，或免疫治療* | |
#對於一線治療失敗的患者，且有指徵者，可以考慮靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑、ALK酪氨酸激酶抑制劑、ROS1酪氨酸激酶抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。
*目前中國批准PD1/PDL1單抗用於晚期NSCLC的二線治療，適應證會根據臨牀試驗結果擴大和調整。
非鱗非小細胞肺癌或含有腺癌成分的混合癌，甚至小標本診斷的鱗癌和不吸菸的鱗癌，均推薦進行基因檢測，應包括EGFR、ALK、ROS1基因，有條件可以檢查BRAF、cMET、RET、NTRK等基因。根據基因檢測結果，如果有明確的驅動基因陽性，可以首選分子靶向藥物。對於驅動基因陰性或未知的情況下推薦以化療爲主，放療和手術治療爲輔的綜合治療以延長患者生存期。化療有效者可化療4～6個週期。治療後進展的患者可改二線治療。目前中國批准PD1/PDL1單抗用於晚期NSCLC的二線治療
臨牀分期爲Ⅰ期的小細胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術，術後仍爲pN0，推薦4～6週期的EP方案化療；如爲pN+，推薦全身化療同時加縱隔野的放射治療。不適於手術的I期小細胞肺癌，推薦同期化放療的治療。
Ⅱ和Ⅲ期小細胞肺癌，如果PS≤2，推薦同期化放療的治療；如果由於合併症而致PS＞2，首選化療，必要時加上放射治療。
Ⅳ期小細胞肺癌，首選治療模式爲全身化療，CE/EP方案爲標準治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。
4.1.4 （四）標準住院日爲8～14天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD–10：C34/D02.2原發性支氣管肺癌疾病編碼。
3.如患者一般情況較差，KPS評分＜60（或ZPS評分＞2），不進入該臨牀路徑。
4.有明顯影響原發性支氣管肺癌常規治療的情況，不進入該臨牀路徑。
5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標誌物檢查。
（4）影像學檢查：X線胸片正側位、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。
（1）支氣管鏡檢查及相應的鏡下治療。
（2）全身PET–CT。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇
1.化療方案：
1）GP方案：
吉西他濱1000～1250mg/m2靜脈滴注第１、８天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21天爲1個週期。
2）DP方案：
多西他賽75mg/m²靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m²或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21天爲1個週期。
3）NP方案：
長春瑞濱25mg/m²靜脈推注10分鐘第1、8天，順鉑80mg/m²靜脈滴注第1天，21天爲1個週期。
4）TP方案：
紫杉醇175mg/m²靜脈滴注3小時第1天，順鉑75mg/m²或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21天爲1個週期。
5）PP方案（非鱗癌）：
培美曲塞500mg/m²靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m²或卡鉑 AUC=5靜脈滴注第1天，21天爲1個週期。
非小細胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m²靜脈滴注第1天，21天爲1個週期；或培美曲塞500mg/m²靜脈滴注第1天，21天爲1個週期。
1）EP方案：
卡鉑AUC=5或順鉑80mg/m²靜脈滴注第1天，依託泊苷100mg/m²靜脈滴注第1～3天，21天爲1個週期。
2）IP方案：
伊立替康60mg/m²靜脈滴注第1、8、15天，順鉑60mg/m²靜脈滴注第1天，28天爲1個週期。
3）CAV方案：
環磷酰胺1000mg/m²靜脈推注或靜脈滴注第1天，多柔比星40～50mg/m²（或表柔比星60mg/m²）靜脈推注第1天，長春新鹼1mg/m²靜脈推注第1天，21～28天爲1個週期。
小細胞肺癌的二線治療：一線化療後3個月內進展，二線化療可選藥物有託泊替康、異環磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療後3個月後進展，二線化療首選託泊替康單藥或聯合用藥；6個月後進展，選用初始治療有效的方案。
2.靶向治療：
非小細胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替尼。根據現有證據，推薦在有EGFR基因突變、ALK或ROS1重排的晚期非小細胞肺癌中一線使用分子靶向藥物。目前用於非小細胞肺癌的靶向治療還包括抗血管生成的貝伐單抗和安羅替尼等。
3.免疫治療：
目前中國批准PD1/PDL1單抗用於晚期NSCLC的二線治療，包括納武單抗和派姆單抗。免疫治療是目前發展最快的領域，近期會有更多的適應證和藥物種類獲得批准。
4.抗腫瘤藥物不良反應的防治：包括骨髓抑制、消化道反應、臟器損害、過敏反應、腎毒性及局部皮膚刺激的預防和處理。
5.併發症及轉移竈的綜合治療,也包括介入治療（包括支氣管鏡介入治療和血管介入治療。
4.1.8 （八）出院標準
1.生命體徵平穩。
2.無需要繼續住院處理的併發症。
4.1.9 （九）變異及原因分析
4.2 二、原發性支氣管肺癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲原發性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）
行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術（ICD-10-CM-3:32.29/32.3-32.5）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號或ID號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：8～14天
時間 | 住院第1～3天 | 住院第4～5天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單及檢查申請單 □ 主管醫師查房 □ 初步確定診療方案 | □ 上級醫師查房 □ 選擇化療方案 □ 住院醫師完成病程日誌 □ 簽署化療知情同意書、自費用品協議書、授權委託同意書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 呼吸科二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查、腫瘤標誌物檢查 □ 影像學檢查：胸片正側位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT 圖等（必要時） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 呼吸科二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 預處理（視化療方案） □ 化療藥物 □ 放療（視病情、治療方案） □ 對症處理 □ 水化、利尿（視化療方案） □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估，護理計劃 □ 靜脈取血 □ 輔助戒菸 | □ 宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
