3 概述
心臟神經症（cardiac neurosis）是以心血管臨牀症狀爲主要表現的臨牀綜合徵，可兼有神經症的其他症狀[1]。亦稱心臟神經官能症，是神經症的一種特殊類型。是臨牀上常見的心血管疾病之一。
心臟神經症臨牀可表現爲心悸、心前區疼痛、胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈、失眠、多夢等，其中心血管系統症狀可與器質性心臟病類似，但找不到客觀證據[1]。或在心臟病的基礎上發生或與器質性心臟病同時並存。心悸是最常見的症狀，心前區疼痛,感到空氣不足，呼吸不暢，淺短不規則呼吸，伴有胸痛，乏力、頭暈、頭痛，臉紅灼熱感、失眠、多夢、焦慮、易激動、食慾不振、噁心嘔吐,不定位肌肉跳動，腋部掌心出汗，手腳發麻等。
由於焦慮、緊張、情緒激動、精神創傷等因素的作用，中樞的興奮和抑制過程發生障礙，受自主神經調節的心血管系統也隨着發生紊亂，引起了一系列交感神經張力過高的症狀[1]。此外，過度勞累、體力活動過少、缺乏適當鍛鍊，以致稍有活動或少許勞累即不能適應，因而產生過度的心血管反應而致心臟神經症[1]。
心臟神經症大多發生於青壯年[1]。年齡20～40歲，中老年人亦可發病。女性多於男性，尤其是更年期婦女多見[1]。尤其是伴更年期綜合徵時。心臟神經症約佔一般有心血管症狀患者的10%以上。
心臟神經症常因過勞、精神創傷或情緒激動時加重，病情時好時壞，遷延不愈，治療難於奏效。雖無生命之虞，但嚴重影響患者正常生活和工作，使之長期處於痛苦之中。心臟神經症呈上升趨勢，應充分認識其對個人、家庭和社會造成的危害。
8 心臟神經症的病因
心臟神經症的病因尚不清楚，與一般神經症一樣，主要是由於工作與生活過度緊張、焦慮或與人尖銳矛盾產生精神創傷，大腦皮質受到強烈刺激而使大腦皮質興奮與抑制過程產生障礙，導致中樞神經功能失調，自主神經功能紊亂，造成心臟血管功能異常。
由於焦慮、緊張、情緒激動、精神創傷等因素的作用，中樞的興奮和抑制過程發生障礙，受自主神經調節的心血管系統也隨着發生紊亂，引起了一系列交感神經張力過高的症狀[1]。此外，過度勞累、體力活動過少、缺乏適當鍛鍊，以致稍有活動或少許勞累即不能適應，因而產生過度的心血管反應而致本病[1]。
本病的發生與下列因素有關：
8.1 家族性
同一家族或相同的環境作用下易患神經症傾向。往往同一家族父母、兄弟、姊妹均有不同程度的神經症表現。
8.2 神經類型內向
患者情感脆弱、較抑鬱、多愁善感，精神上稍受刺激或工作較緊張，即可誘發本病。
8.3 喜靜少動
患者平時缺乏運動鍛鍊，在一時較劇烈運動、心臟負擔較重，心跳較快或出現期前收縮，便過分注意心臟而致發病。
8.4 缺乏對心臟病認識
患者看到親人或同事有心臟病或聽到某心臟病患者猝死，便憂心忡忡，可誘發本病。
8.5 醫源性
由於醫務人員診斷上錯誤或解釋工作不足，將非器質性心臟病誤診爲心臟病，如將無害性心臟雜音誤診爲二尖瓣閉鎖不全，把竇性心律不齊作爲心律失常，一時性血壓升高當作高血壓病，都可造成患者精神負擔過重、緊張、焦慮而誘發本病。
8.6 β受體過敏
9 心臟神經症的病理生理
心臟神經症的病因和神經官能症相似，被認爲可能與體質、神經、行爲、外界環境、遺傳等因素有關。患者的神經類型常爲弱型，其家庭成員中可有神經官能症。此類病人平時活動範圍較爲狹小，對環境事物較爲淡漠、不感興趣，多慣於抑制其情緒，抑鬱和焦慮憂愁。在各種外來的負荷、刺激或勞損如精神上受到刺激或工作較緊張時，往往不能使自己適應於這種環境而易發病或使症狀加重。家屬中有較嚴重心臟病患者或有因心臟病而驟死者也常可誘發本病。也有由於患者缺乏對心臟病的認識，將某些生理性心血管功能改變如對醫生所說的“生理性雜音”、“竇性心律不齊”等發生誤解，或被錯誤地診斷爲“心臟病”後亦常可成爲起病因素。在體力活動較少，腦力勞動較多、循環系統缺乏鍛鍊的基礎上，吸菸、飲濃茶或咖啡引起心臟搏動較爲強烈或過早搏動，常可導致患者過分注意心臟而產生心臟神經症。心血管系統受神經和內分泌系統的調節，其中神經系統的調節起主導作用。交感神經使竇房結衝動發放加快，而迷走神經使竇性心律減慢。當中樞神經系統功能失調時，交感和迷走神經的正常活動也受干擾，心血管系統的功能因而發生紊亂，產生一系列交感神經張力過高的表現。精神、環境等的刺激可引起各種生理改變，主要表現爲交感神經活性增加和腎上腺皮質激素分泌增加。臨牀研究還顯示本症患者對運動、心理學試驗和疼痛刺激有異常反應，如運動時最大氧耗量較正常人爲低和動靜脈血氧含量差降低以及毛細血管血流減慢、血乳酸鹽增多等。普萘洛爾等β腎上腺素能受體阻滯藥治療心臟神經症的療效較好。這些患者同時伴有高動力循環的表現，如左心室噴血速度增快、心排血量增加、動脈搏動增強和偶見的收縮壓升高。經普萘洛爾治療上述表現可全部消失，更進一步支持本症存在β腎上腺素能受體功能亢進綜合徵。
10 心臟神經症的臨牀表現
心臟神經症的症狀繁多反覆易變，但陽性體徵很少，以自主神經功能紊亂爲主要表現。
10.1 心悸
是最常見的症狀，自覺心跳、心前區搏動和不適，運動或情緒激動時更加明顯，純屬患者主觀感覺，客觀檢查無任何發現，但有時可見心尖搏動較強有力，或竇性心動過速，偶有房性或室性期前收縮或短暫陣發性室上性心動過速，輕度活動可使心率不相稱地明顯加快，患者常因此而不敢活動。
10.2 心前區疼痛
自以爲是心絞痛，但其部位與性質與典型心絞痛不同，疼痛部位多變不固定，多侷限於心尖區及左乳房下區很小範圍，亦可在胸骨下或右胸前或胸背等處。痛爲歷時數秒的刺痛或刀割樣痛或持續數小時或數天的輕微隱痛，有時疼痛可放射至左前臂外側或手指疼痛，疼痛出現與勞力無關，以活動後、精神疲勞後、甚至休息時纔出現疼痛。有些患者用手按壓疼痛部位或左側臥位時可使疼痛緩解，另一些患者異常緊張不敢隨便轉動體位，或心前區肋骨、軟組織及其表麪皮膚有壓痛點。
10.3 呼吸困難
患者常感到空氣不足，呼吸不暢，淺短不規則呼吸，伴有胸痛，室內人多擁擠或通風較差的地方容易發作，常嘆氣樣式呼吸後感到舒服或面對窗口呼吸新鮮空氣。但較長時間深呼吸可出現四肢發麻、頭暈、眩暈、震顫甚至手足抽搐等表現。此乃過度呼吸，血中二氧化碳濃度降低，出現輕度呼吸性鹼中毒，即所謂換氣過度綜合徵。呼吸困難躺下時減輕，故與心性呼吸困難不同。
10.4 神經衰弱的症狀
患者常訴乏力、頭暈、頭痛，臉紅灼熱感、失眠、多夢、焦慮、易激動、食慾不振、噁心嘔吐，不定位肌肉跳動，腋部掌心出汗，手腳發麻等。
10.5 體格檢查
體型常爲無力型，焦慮緊張或憂鬱，淡漠面容，手掌多汗，兩手顫抖，有些患者低熱37.5℃左右。血壓輕微升高且波動性大，這可能與體溫調節中樞和血管運動中樞功能失調有關。心率增快，竇性心律不齊，心尖搏動強而有力，第1 心音亢進，心尖區可聞及1/6～2/6 級柔和收縮期雜音，或胸骨左緣第2～3 肋間2/6 級收縮期雜音，偶有期前收縮。膝反射亢進，劃痕試驗多數陽性。心臟X 線檢查多無變化。心電圖無特異性改變，可有竇性心動過速、竇性心律不齊，偶爾Ⅱ、Ⅲ和aVF 導聯T 波平坦或輕度倒置，時隱時現。雙倍二級梯或活動平板負荷試驗陽性亦不少見。普萘洛爾（心得安）試驗大多數能使心率減慢，心電圖ST-T 改變恢復正常，運動試驗轉爲陰性。
12 心臟神經症的診斷
根據有上述心血管系統功能失調的症狀而體徵較少，且非特異性，加上全身性神經官能症的表現，以及經詳細的全身和心血管系統方面檢查不能找到器質性心臟病的證據時，可以作出心臟神經症的診斷。但必須儘可能排除器質性心臟病。相反，也應警惕誤診本症爲器質性心臟病。另外某些器質性心臟病的起始可無明顯客觀證據，且器質性心臟病亦可與心臟神經症同時存在，或後者發生在前者的基礎上，因此診斷必須慎重。根據臨牀表現和實驗室檢查來判斷心血管病的嚴重程度，以及神經症所佔據的成分。
心臟神經症的診斷需在排除心臟器質性病變的基礎上做出，診斷時宜慎重[1]。應排除內分泌性疾病，如甲狀腺功能亢進，還應排除器質性心臟病，如冠心病心絞痛、心肌病或病毒性心肌炎、二尖瓣脫垂綜合徵等[1]。需要排除心血管疾病後才能診斷心臟神經症[1]。
12.1 症狀
青壯年女性多見，出現心血管系統的症狀多種多樣，時輕時重但多不嚴重[1]。病史中多有焦慮、情緒激動、精神創傷或過度勞累等誘因，可有心悸、氣短或心前區不適等，有入睡困難或睡眠質量差[1]。
12.2 體徵
常無特殊發現。多呈焦慮狀態或緊張表情，血壓可正常或輕度升高（多在情緒波動時）[1]。心臟聽診時可有心率增快、心音增強，可伴有心前區Ⅰ～Ⅱ級柔和的收縮期雜音，偶有期前收縮出現[1]。
12.3 輔助檢查
12.3.1 心電圖檢查
心電圖常表現爲正常；或有竇性心動過速；部分患者出現ST段壓低或水平性下移，T波低平、雙相或倒置，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V4～6導聯出現，並經常發生變化；普萘洛爾試驗陽性即服用普萘洛爾後ST段和T波恢復正常[1]。
心電圖常有竇性心動過速、房性或室性過早搏動或非特異性ST段及T波變化。大多表現爲ST段J點壓低或水平樣下移、T波低平、雙向或倒置。ST-T波改變以侷限於Ⅱ、Ⅲ、aVF或V4～6導聯的多見，且較易改變，時而消失，時而加重。心率增快時常使ST-T波異常加重，而心率減慢時ST-T波可完全恢復正常。
12.3.2 運動試驗
12.3.3 心臟超聲檢查
12.3.4 心臟X線檢查
無異常。
12.3.5 其他
普萘洛爾等β腎上腺素能受體阻滯藥大多能使心率減慢，症狀減輕或消失，心電圖ST-T波改變恢復正常，並使運動負荷試驗轉爲陰性。針刺人迎穴後可使ST-T波改變恢復正常。
13 需要與心臟神經症鑑別的疾病
心臟神經症應與下列疾病鑑別：
13.1 甲狀腺功能亢進
由於心悸、緊張、多汗、易激動、心率增快、心搏動增強、手震顫等類似心臟神經症表現。但甲狀腺功能亢進大多有甲狀腺腫大，檢查血清T3、T4 和甲狀腺吸131I 率增高，可資鑑別。
13.2 心絞痛
以心絞痛樣爲主要表現的心臟神經症患者，應與冠心病或主動脈瓣狹窄引起的心絞痛鑑別。典型的心絞痛以胸骨後痛爲常見，呈胸部緊束感、窒息狀可放射至左肩或左臂內側，一般持續2～3min，停止活動或舌下含服硝酸甘油很快緩解，常因勞累、緊張而誘發。心臟神經症痛不固定，爲一過性刺痛、刀割樣痛或持續性（幾小時）隱痛，含服硝酸甘油常無效，可資區別。但不少冠心病早期，心絞痛不典型，尤其是更年期女性，心電圖同樣有缺血的改變（ST 段下降、T 波低平或倒置）此時鑑別診斷有一定困難。可作普萘洛爾（心得安）試驗，口服20mg 或2.5mg 加於25%葡萄糖液10ml 稀釋後靜脈慢注後，分別於30min 和60min複查心電圖，冠心病患者ST-T 改變不大，而心臟神經症患者的ST-T 異常消失。多數人認爲普萘洛爾試驗具有鑑別診斷意義。必要時可作冠狀動脈造影或核素心肌顯像，有助診斷。
13.3 二尖瓣脫垂綜合徵
二尖瓣脫垂綜合徵常因二尖瓣黏液樣退行性變或乳頭肌缺血而致二尖瓣脫垂。症狀輕重不一，常心悸、胸悶、氣短、心前區疼痛、刀割樣痛，伴心動過速，與心臟神經症相似，尤其年輕女性，要排除二尖瓣脫垂綜合徵。聽診可聞收縮期非噴射性喀喇音和收縮期雜音，是二尖瓣脫垂綜合徵的特徵。超聲心動圖可見二尖瓣收縮期CD 段呈弓形異常後移或二尖瓣後葉或前葉收縮期脫入左心房爲特徵，鑑別不難。
13.4 慢性感染性疾病
有些較爲隱匿的感染病竈，如肺外結核、慢性泌尿道或肝、膽道感染，可出現心悸、氣短、頭暈、乏力、心率加快、低熱等症狀與心臟神經症相混淆。但血沉降升高，白細胞增多和經腹部B 超或CT 檢查可發現病竈，有助於鑑別。
13.5 風溼熱
心臟神經症患者有心悸、心率加快、第1 心音亢進和收縮期雜音、低熱與風溼熱相似。但本症發熱熱度較低，無遊走性關節紅、腫、痛，皮疹，血沉加快和血清抗鏈球菌溶血素“O”增高等徵象，可資鑑別。
14 心臟神經症的治療方案
心臟神經症雖無器質性心臟病證據，但確是一種病態或心理障礙，由此所造成的心臟神經功能紊亂也確給患者帶來莫大痛苦。
14.1 非藥物的生活方式治療
醫務人員必須同情關心病人，對其不能說“無病”、“假病”或“思想病”，取得病人的信任和配合治療。需進行心理疏導治療。詳細瞭解病者患病經過、工作、生活、思想情況及其家庭、婚姻和工作環境。分析可能引起本症的主要誘因，然後進行仔細心血管系統的檢查，包括X 線、心電圖、超聲心動圖和其他必要實驗室檢查。根據檢查結果確無器質性心臟病證據，可向患者詳細分析和解釋病情，使之相信自己並無器質性心臟病。並耐心回答患者提出的有關問題，使其瞭解本症的病因和本質，以解除不必要顧慮。同時告訴患者，本症形成有一過程，要治癒也需要一段時間，且有不斷反覆。因此，治療不能操之過急，樂觀對待，切莫悲觀，樹立戰勝疾病的信心。
2.建議患者戒除不良生活習慣，規律活動，進行適度的體育鍛煉[1]。
3.消除誘因，糾正失眠；避免過度勞累和環境嘈雜不良因素的影響；避免過度緊張，不宜從事持續時間過長、注意力高度集中的工作[1]。
與患者家屬或工作單位一起設法改善其生活和工作環境，避免或消除各種容易引起病情加重的誘因。根據病情輕重減輕或調整工作，一般不宜臥牀休息，合理安排有規律地生活，鼓勵病人適當參加體力活動和體育鍛煉，如戶外散步、郊遊、打太極拳等活動，但鍛鍊要循序漸進，活動量不宜過大。
14.2 心臟神經症的藥物治療
14.2.1 小劑量的鎮靜劑
可給予地西泮（安定）、艾司唑侖（舒樂安定）、刺五加、五味子糖漿、維生素B6、谷維素等，以調整中樞神經功能恢復平衡。必要時服氟哌噻噸/二甲胺丙烯（黛安神）、阿普唑侖0.4～0.8mg/d，氟西汀（fluaoxetine，百憂解）20～40mg/d，均分1～2 次口服等有一定療效。
14.2.2 β受體阻斷藥
β受體阻斷藥對心率較快者有效，口服普萘洛爾，10mg，一日3～4次，或口服美託洛爾12.5～25mg，一日2次，有療效後應維持治療2～3個月以上再逐漸停藥[1]。普萘洛爾可減慢心率，減輕心悸的感覺。心率偏慢時，β受體阻斷藥的劑量不能太大[1]。
14.2.3 調節自主神經藥物
也可以使用調節自主神經的藥物，口服谷維素，10～30mg，一日3次，或者多種維生素[1]。
14.2.4 抗心律失常
抗心律失常如有頻發室性期前收縮可給予普羅帕酮100～150mg，3 次/d。
14.2.5 抗抑鬱抗焦慮治療
如常規治療效果差，可採用量表篩查的方法幫助發現患者有無抑鬱焦慮等心理問題，必要時可給予抗抑鬱抗焦慮治療，較重患者應及時轉診[1]。
14.3 心臟神經症的中醫辨證治療
對功能性疾病採用中醫中藥辨證論治有良好效果，對心脾兩虛者可用歸脾湯；對心煩多汗，心火偏旺者，可服補心丹或硃砂安神丸；對腎陰虧損、心火陽亢、心腎不交者，可用黃連阿膠湯。此外，鍼灸、鈣離子導入、氣功等均有一定療效。
14.4 轉診
（1）在不能確定臨牀心臟症狀是與疾病相關還是與精神情緒相關時，需轉三級綜合醫院或專科醫院明確診斷[1]。
（2）有明顯心血管症狀又有明確更年期症狀的女性建議轉診婦科調整藥物治療[1]。
16 心臟神經症的預防
1.要教育患者瞭解本症的性質 以解除患者的思想顧慮。醫務工作者要以同情和關心的態度對待患者，獲得他們的信任。在診斷確定後必須堅決的告訴患者其心臟是完全正常的。
2.與患者家屬一起設法改善患者的生活和工作環境 避免各種可以引起病情加重的因素，創造有利的治療條件。增強患者戰勝疾病的信心。
17 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：143-145．