吻合血管的腓骨切取術

1 拼音

wěn hé xuè guǎn de féi gǔ qiē qǔ shù

2 註解

腓骨有獨立的血供系統（腓動、靜脈），切斷後不影響下肢的血液供應，而且腓動、靜脈可分離出較長的蒂。動脈平均外徑爲2.0～2.5mm，伴行靜脈的外徑爲2.0～3.0mm，便於血管吻合。成人腓骨的長度爲28～30cm，除下端5～6cm爲穩定踝關節所必需外，其餘部分均可供移植用。另外，腓骨外形平直，沒有弧度或彎曲。因此，腓骨最適於修復四肢長骨大塊骨缺損。常用於：

1.因先天性疾病（如先天性脛骨假關節）、腫瘤段切除或外傷引起的四肢長管骨骨幹大塊骨缺損者。

2.血源性或外傷性骨髓炎所引起的長管骨骨幹大塊骨缺損，傷口完全癒合3～6個月以上者。

3.橈骨下端切除術後，用腓骨頭及腓骨上端作半關節移植者。

3 術前準備

同常用骨移植術及骨與骨膜移植術。

4 麻醉

供區麻醉應與受區麻醉結合起來考慮。一般肋骨移植多用氣管內插管全麻，同時解決供區與受區的麻醉。如供區和受區均在四肢，常選用臂叢麻醉或硬膜外麻醉或兩者同時應用。

5 手術步驟

1.體位　如受區爲上肢，供區爲對側腓骨，病人取半側臥位、上肢伸肘，外展90°，置於手術檯旁的小臺上。如受區爲對側下肢，則病人平仰臥，受區肢體伸直；供區臀部墊高30°～45°，供肢屈膝並內收股部；或先取半側臥位，腓骨完全遊離後，再改平臥位。

2.切口　從腓骨頭的後側開始，向前至腓骨頸，再沿腓骨外後側下行至所需的長度，但不超過腓骨遠側1/4[圖1⑴]。如需切取腓骨頭，則切口可沿股二頭肌腱後緣向上伸延5～6cm。

⑴切口	⑵顯露腓總神經及其分支

3.顯露血管、神經　切開皮膚，皮下組織及筋膜後，先於股二頭肌的後內側緣找出腓總神經，用膠皮條牽開，並向下分離。在有槽探針保護下切開腓骨長肌，分離出腓淺及腓深神經[圖1⑵]。再自腓骨中段分開腓骨長肌與比目魚肌的間隙，在手指保護下切斷比目魚肌在腓骨上段的止點，向後拉開比目魚肌，即可見腓動、靜脈自屈長肌的腱弓進入該肌的深面[圖1⑶]。沿腓動、靜脈向近端分離，注意勿損傷進入腓骨、肌肉和皮膚的分支，直至腓動、靜脈發自脛後動、靜脈的起始點。

⑶拉開比目魚肌，顯露腓動脈靜脈	⑷確定移植骨的切取長度後，切斷腓骨遠端和近端

4.切取腓骨　沿腓動、靜脈的淺面，切開屈長肌肌腹至所需長度，在保護腓總神經不受損傷的前提下，切開腓骨長、短肌，並在腓骨外面保留2～3mm厚的肌肉。按受區植骨所需的長度（該長度等於受區骨缺損的長度加與接受骨固定用的長度約4～5cm）剝離肌肉後用線鋸或電鋸切斷腓骨的遠端及近端[圖1⑷]。這樣腓骨可以向前或向後旋轉，便於分離。用持骨鉗夾住腓骨斷端，或用彎止血鉗插入腓骨近端，將腓骨向後旋轉，切開伸趾長肌，伸長肌及骨間膜（注意勿損傷骨間膜後脛後血管、神經束）。再將腓骨向前旋轉，在脛後神經的外側與腓動、靜脈之間，自下而上地切斷脛後肌[圖1⑸]，並保留該肌附於腓骨的厚度達0.5～1.0cm。切斷腓骨的遠側端，結紮和切斷遠側腓動、靜脈。至此，移植的腓骨段除近側腓動、靜脈相連外，均已遊離。此時鬆開氣性止血帶，觀察移植腓骨的血運。如骨膜、骨髓腔及附着的肌肉有活躍出血，說明血供良好。如受區的手術已完成，即可分別切斷和縫扎腓動、靜脈的起始部，切斷血管的遠端不結紮[圖1⑹]。切斷後將帶腓動、靜脈的腓骨轉移至受區。

⑸將腓骨向前旋轉，切開脛後肌	⑹切斷腓動、靜脈的近端，完全遊離腓骨
圖1　吻合血管的腓骨切取術

5.切取帶腓骨頭的腓骨　如需切取帶腓骨頭的腓骨，應在遊離並保護腓總神經後，先在腓骨頭的尖端切斷股二頭肌腱及外側副韌帶的附着部。再切開腓骨長肌及比目魚肌的附着部，並保留部分肌纖維於腓骨頭。最後切開脛腓前、後韌帶及關節囊。即可用骨膜剝離器插入脛腓上關節，並將之撬開，遊離腓骨頭，其他步驟同上。

6.縫合　供區徹底止血，逐層縫合。

6 術中注意事項

1.腓骨下1/4段爲穩定踝關節所必需，設計腓骨移植時，必需保留外踝上5～6cm的腓骨。

2.切開皮膚及筋膜後，先顯露腓總神經。手術的全過程應在保護腓總神經下進行。

圖2　腓動、靜脈的解剖

3.分開腓骨長肌和比目魚肌後，向後拉開比目魚肌，即可見腓動、靜脈進入屈長肌的腱弓，這是解剖上識瓣腓動、靜脈的特徵[圖2]。

4.分離腓動、靜脈至起始部後，即可鋸斷腓骨，以便旋轉腓骨，切開附着於腓骨的肌肉。

5.如需移植腓骨頭，分離脛腓上關節時，除注意保護腓總神經外，還應注意勿損傷脛前動、靜脈。因脛前動、靜脈正從脛、腓上關節稍下的骨間膜孔穿出，行至骨間膜的前方。爲預防誤傷，可先顯露脛前動、靜脈，妥爲保護後，再分離脛腓上關節。

7 術後處理

供區肢體妥善包紮，切取腓骨後的肢體用石膏託固定2～3周。