2 基本信息
《腕掌側瘢痕切除植皮手術臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腕掌側瘢痕切除植皮手術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
1.第一診斷爲腕掌側瘢痕（ICD-10：L90.5）
2.行腕掌側瘢痕切除鬆解+中厚植皮手術（ICD-9:86.84001及86.69021）。
4.1.2 （二）診斷依據。
2.體徵：腕掌側增生性、淺表性或萎縮性瘢痕，可伴有一定程度的瘢痕攣縮。
3.鑑別診斷：排除瘢痕疙瘩。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-整形外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1. 單純腕掌側瘢痕或同時合併瘢痕攣縮，影響外觀、腕關節活動或影響生長發育，需採取瘢痕切除鬆解、中厚植皮修復術。
3.徵得患者或家屬的同意。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤19天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1. 第一診斷爲腕掌側瘢痕，符合ICD-10：L90.5疾病編碼；
4. 考慮爲瘢痕疙瘩者不進入路徑；
5. 合併有腕部肌腱粘連、缺損、斷裂以及神經缺損、斷裂的不進入路徑；
6. 年齡 ≥ 7歲且＜60歲；
7. 需要進行手術治療；
9. 有可供取中厚皮的供皮區；
10. 腕掌側瘢痕攣縮嚴重或側偏畸形明顯，徹底鬆解後肌腱、神經、血管外露需行皮瓣移植修復的病例，不進入路徑；
11. 合併其他臟器疾病，手術麻醉耐受性差，影響術前準備及術後恢復過程的，不進入路徑。
12. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備2-4天。
1.必需的檢查項目：
（4）血型
（7）腕部X線攝影。
2.根據情況可選擇的檢查項目：
（1）肺功能；
（2）心功能；
（3）心肌酶學
（4）24小時動態心電圖
（5）上肢肌電圖；
（6）上肢血管成像CTA
4.1.7 （七）手術日爲入院後第3-7天。
2.手術方式：腕掌側瘢痕切除鬆解、中厚植皮手術
3.取皮方式：採用鼓式取皮機、氣動或電動取皮機切取中厚皮；或從腰腹部取全層皮膚修薄成全厚、厚中厚或真皮下血管網皮片，供皮區直接拉攏縫合。
5.術中用藥：麻醉常規用藥
6.輸血：視術中情況而定
8.供皮區若直接拉拉縫合，可能需使用美容縫合材料及縫合方法，若爲斷層取皮則需厚層敷料覆蓋並加壓包紮，有時厚中厚皮供皮區需採用另取刃厚皮移植修復創面的方法。
9.腕部植皮區需厚層敷料加壓包紮。
4.1.8 （八）術後住院恢復10-14天。
2.術後抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，因手術部位瘢痕內可能存在大量人體寄殖菌羣，屬Ⅱ類手術切口，有時創面大，污染機會多，且有自體皮片移植，需預防性應用抗菌藥物，術前30分鐘至2小時內給藥，總的預防性應用抗菌藥物時間不超過5天，個別情況可延長至7天。
3.術後其他藥物的使用：
（2）術後鎮痛藥物的使用（酌情）
（3）術後止吐藥物的使用（酌情）
（4）術後止血藥物的使用（酌情）
（6）術後輸血（酌情）
4.術後傷口處理
（1）腕部植皮區傷口處理：抬高患肢，觀察肢端血運，術後第10天打開敷料觀察皮片成活情況並換藥，第12～14天拆線並換藥。
（2）供皮區傷口處理：
直接拉攏縫合傷口——術後十天內視情況適時換藥，第12天后拆線（可以出院後門診拆線）；
斷層取皮創面——術後第2天更換外層敷料，第4天以後可以採取半暴露處理（也可以持續包紮處理，每2～3天更換一次）
5.術後康復治療
（1）佩戴康復支具
（2）康復鍛鍊
4.1.9 （九）出院標準。
1.病人一般情況良好，生命體徵正常；
2.腕掌側植皮皮片成活良好、創面基本癒合，供皮區傷口癒合好；
3.小範圍皮片成活欠佳，但可以自行癒合，不需要再次手術；
4.供皮區小而表淺的未癒合傷口，可以自行癒合，不需要再次手術；
4.可以門診拆線；
4.沒有需要住院處理的與本手術有關併發症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
2.術中腕掌側瘢痕鬆解後有深部肌腱、神經、血管等組織外露，不能植皮修復，需改爲皮瓣移植手術修復瘢痕。
3.術後皮片成活欠佳且範圍較大，供皮區傷口癒合延遲或裂開，導致住院時間延長或需要再次手術治療。
4.圍手術期併發症,可能造成住院日延長或費用超出參考費用標準。
6.患者其他方面的原因。
4.2 二、腕掌側瘢痕切除中厚植皮手術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腕掌側瘢痕（ICD-10：L90.5）：
行瘢痕切除中厚植皮手術（ICD-9:86.84001及86.69021）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤19 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-4天 | 住院第3-7天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成入院病歷書寫 | □ 完成術前準備與術前評估 □ 三級醫師查房 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成上級醫師查房記錄等 □ 簽署手術及麻醉同意書、自費藥品協議書、高值耗材使用協議書、輸血同意書 □ 完成必要的相關科室會診 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 手術（包括手術安全覈對） □ 完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 開術後醫囑 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 患者既往合併用藥 臨時醫囑： □ 血常規、血型、尿常規、大便常規、凝血功能、電解質、肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 □ 腕部X線攝影 | 長期醫囑： □ 患者既往合併用藥 臨時醫囑： □ 備皮 □ 術前禁食禁飲 □ 其它特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 全麻術後護理常規 □ 禁食禁飲（當日） □ 吸氧（酌情） □ 心電監護（酌情） □ 抬高患肢，觀察患肢血運 □ 抗生素 □ 預防應激性潰瘍用藥（酌情） 臨時醫囑： □ 導尿（酌情） □ 酌情使用止吐、鎮痛、止血藥物 □ 其它特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 | □ 術前準備 □ 術前宣教（提醒患者術前禁食禁飲） □ 心理護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後疼痛護理 □ 定時巡視病房 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-12天 （術後第1-5日） | 住院第7-16天 （術後第4-9日） | 住院第17-19天 （術後第10-12日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，進行皮片成活情況及供皮區傷口癒合情況評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普通飲食 □ 留置導尿管 □ 抗生素 □ 抬高患肢，觀察患肢血運 臨時醫囑： □ 酌情使用止吐、止痛、止血藥物 □ 供皮區傷口換藥（術後第2、4天） | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 抬高患肢，觀察患肢血運 □ 植皮區傷口持續負壓引流（必要時） 臨時醫囑： □ 供皮區傷口換藥（術後第7、10天） | 臨時醫囑： □ 供皮區傷口拆線、換藥 □ 植皮區傷口拆線、換藥 出院醫囑： □ 保護植皮 □ 抗瘢痕治療 □ 定期門診複查 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後心理護理 □ 術後疼痛護理 □ 術後定期翻身側臥 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後心理護理 □ 術後定期翻身側臥 | □ 出院指導 □ 協助辦理出院手續 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
