3 概述
輸尿管結石絕大多數來源於腎臟，包括腎結石或體外震波後結石碎塊降落所致。由於尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發性輸尿管結石極少見。我國是泌尿繫結石高發區之一，發病率爲1%～5%，南方高於北方[1]。左右側發病率相似，雙側同時發生的約佔10%。按結石發生的部位分爲上尿路結石（腎結石、輸尿管結石）和下尿路結石（膀胱結石和尿道結石）[1]。結石多爲草酸鈣，其次爲磷酸鈣、尿酸及胱氨酸結石[1]。腎臟是大多數泌尿系統結石的原發部位，結石位於腎盞或腎盂中，輸尿管結石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結石單側爲多，雙側同時發生者約佔10%。本病好發於青壯年，男性多於女性[1]。
有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發因素時，尿液滯留和感染會促使發生輸尿管結石。輸尿管結石大多爲單個，左右側發病大致相似，雙側輸尿管結石約佔2～6％。臨牀多見於青壯年，20～40歲發病率最高，男與女之比爲4.5∶1，結石位於輸尿管下段最多，約佔50～60％。輸尿管結石之上尿流均能引起梗阻和擴張積水，並危及患腎，嚴重時可使腎功能逐漸喪失。
5 輸尿管結石的臨牀表現
輸尿管結石和腎結石的症狀基本相似。結石的大小與梗阻、血尿和疼痛程度不一定成正比。在輸尿管中、上段部位的結石嵌頓堵塞或結石在下移過程中，常引起典型的患側腎絞痛和鏡下血尿。疼痛可向大腿內側、睾丸或陰脣放射。常伴有噁心、嘔吐，有時血尿爲肉眼可見。輸尿管膀胱壁間段最爲狹小，結石容易停留。由於輸尿管下段的肌肉和膀胱三角區相連，並且直接附着於後尿道，故常伴發尿頻、尿急和尿痛的特有症狀。在不影響尿流通過的較大結石，可僅有隱痛，血尿也輕。在孤立腎的輸尿管結石阻塞或雙側輸尿管阻塞，或一側輸尿管結石阻塞使對側發生反射性無尿等情況，都可發生急性無尿，甚至腎功能不全。
5.1 疼痛
大部分患者出現腰痛或腹部疼痛。較小的結石，在腎盂或輸尿管內移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現絞痛，這種絞痛常突然發生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內側放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、噁心、嘔吐，嚴重者出現脈弱而快、血壓下降等症狀。疼痛常陣發性發作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結石，尚可引起尿路刺激症狀。疼痛以後，有的患者可從尿內排出小的結石，對診斷有重要意義。
（1）腰部鈍痛：大部分腎結石或輸尿管結石引起腎積水時可有腰部鈍痛表現[1]。
（2）腎絞痛：是輸尿管結石的主要表現，由結石在輸尿管內移動所致，表現爲腰腹部劇痛，有時向下腹部、腹股溝、陰囊或大陰脣放射，可伴有噁心和嘔吐[1]。
5.2 血尿
由於結石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛後出現鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關。
5.3 膿尿
腎和輸尿管結石併發感染時尿中出現膿細胞，臨牀可出現高熱、腰痛，有的病人被診斷爲腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發現結石。
5.4 其它
結石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區輕微外傷後可因體檢時發現腫大的腎臟而誤診爲腎臟嚴重創傷。結石同時堵塞兩側上尿路或孤立腎時，常發生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現胃腸道症狀，貧血等等。
6 輸尿管結石的診斷
輸尿管結石的正確診斷不僅是肯定有無結石，還要確定結石的大小、位置，兩側腎的功能和腎積水的程度，有無感染等。典型的腎絞痛與血尿是診斷的重要線索。在疼痛發作時肋脊區有壓痛、叩擊痛。女性輸尿管下端較大的結石能在陰道穹窿處觸及。
90%以上的輸尿管結石在尿路平片上可被顯示，草酸鈣顯示最佳，但需與腹腔淋巴結鈣化、盆腔內靜脈石、闌尾內糞石和骨島角相鑑別。靜脈尿路造影主要了解結石的部位和腎功能與有無積水，必要時行大劑量尿路造影及放射性核素腎圖檢查，均能進一步瞭解腎功能情況。膀胱鏡檢查與輸尿管插管在結石處受阻，並拍平片鈣化陰影在導管的同一平面，即能肯定輸尿管結石的診斷。陰性結石用空氣爲對比劑作逆行造影攝片，則可顯示結石的存在。另外CT及Ｂ型超聲檢查有助於對X線平片不顯影結石的診斷。
8 輸尿管結石的治療方案
輸尿管結石的治療包括對症治療、中藥治療、體外震波碎石與經內窺鏡摘石、手術取石等。
8.1 泌尿繫結石的治療目的
8.2 對症治療
主要是控制腎絞痛，在明確診斷後可用阿托品0.5mg與杜冷丁50mg肌注，痛區亦可熱敷或行鍼刺，腰部敏感區可作皮下普魯卡因封閉（先做皮試）。亦可用心痛定或消炎痛栓劑塞肛。
（1）解痙藥常用的有山莨菪鹼。肌內注射：5～10mg，一日1～2次；小兒0.1～0.2mg/kg，一日1～2次；靜脈給藥：成人10～40mg，小兒0.3～2mg/kg，每隔10～30分鐘重複給藥，也可將本品5～10mg加於5%葡萄糖注射液200ml中靜脈滴注，隨病情好轉延長給藥間隔，直至停藥[1]；
其他可選擇的藥物有：硝苯地平每次10mg口服或舌下含化；黃體酮每次10～20mg，肌內注射[1]。
山莨菪鹼、硫酸阿托品等解痙藥會引起口乾、面紅、視力模糊、出汗少、排尿困難、眼壓升高等副作用，對本藥過敏者、青光眼、前列腺增生伴明顯排尿困難、高熱患者、顱內壓增高者、出血性疾病（如腦出血急性期等）者、哺乳期婦女等禁用[1]。
（2）止痛藥可以用非甾體抗炎藥，常用的有吲哚美辛栓50～100mg肛門塞入；或阿片類鎮痛藥哌替啶50～100mg肌內注射，必要時6小時後重復注射一次[1]。
非甾體類鎮痛抗炎藥物在消化性潰瘍活動期患者或以往應用本藥引起過嚴重消化道病變（如潰瘍、出血、穿孔）者及高過敏體質者禁甩[1]。
哌替啶在中毒性腹瀉、急性呼吸抑制、通氣不足等患者禁忌使用[1]。
（3）α受體阻斷劑可以緩解輸尿管平滑肌痙攣，具有緩解疼痛和排石的作用，用法：特拉唑嗪2mg口服，一日1次[1]。
8.3 藥物排石
8.3.1.1 藥物排石治療的適應證
1）結石直徑小於6mm[1]；
2）結石表面光滑[1]；
3）結石以下尿路無梗阻[1]；
4）結石未引起尿路完全梗阻，停留於局部少於2周[1]。
8.3.1.2 排石方法
1）每日飲水2000～3000ml[1]。
2）α受體阻斷劑：特拉唑嗪2mg口服，每日1次或服用鈣離子阻斷劑硝苯地平[1]。
排石治療期間要密切隨診，觀察6周，如果結石未排出或病情進展，則需酌情采用其他治療，如體外衝擊波碎石、經皮腎鏡、輸尿管鏡或開放手術等外科方法[1]。
8.4 體外震波碎石
採用X線定位的Dornier型機治療，已由上段輸尿管結石擴大到輸尿管中、下段結石。上段輸尿管結石宜採用斜側半臥位，對於髂骨翼重疊部位的結石應採用俯臥位；下段可採用半坐位，提高電壓，均可取得一定的成功率。雖然輸尿管全長各部位的結石可用體外震波粉碎，但在結石較小、體胖患者有時存在定位困難，部位深、耗能多等問題，與粉碎腎結石比較，粉碎輸尿管結石的難度相對較高，總的效果比腎結石差。因此，必須加強震波時的定位準確性，有困難者同時作排泄性尿路造影或做膀胱鏡逆行插管與造影，以協助定位。如能將結石推入腎盂再行震波，則最爲理想。造影劑能通過結石者常易震碎與排出。相反，即使結石不大，而上面積水明顯，尤其伴有輸尿管周圍炎，或逆行插管不能到達結石下方，震波碎石效果常不佳。
對於輸尿管下段較小的結石，可經膀胱鏡進行輸尿管擴張、套石、管口剪開。近年應用輸尿管鏡窺視下取石或激光、超聲碎石，雖然報告有40～78%的成功率，但值得注意的是術中可引起穿孔、撕裂等嚴重併發症。
8.5 手術切開取石
手術治療包括輸尿管鏡和經皮腎鏡的取石和碎石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術、經膀胱鏡碎石術和開放手術[1]。
適應證是：①輸尿管存在狹窄者；②雙側或單側輸尿管結石嵌頓伴感染引起尿閉者；③結石較大，腎積水嚴重，腎功能很差者；④體外震波不能定位或震波失敗者；⑤臨牀不能除外腫瘤或結核；⑥經濟因素。手術前2小時須拍尿路平片定位。
如爲女性輸尿管下段較大結石，有時經陰道穹窿部檢查觸及結石，經按摩使結石排出。
8.6 中藥排石治療
適於直徑在1cm以內、形狀橢圓、表面光滑的結石，腎盂造影無積水者。治則與用藥：有清熱利溼，如金錢草、海金砂等。清熱解毒，如黃柏、銀花、連翹等。活血化瘀、軟堅化溼，如三棱、莪術等。補腎如肉桂、附子、肉蓯蓉等。補氣補血如黨蔘、黃芪等。還有各種排石沖劑，應用方便。
9 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：244-246．