2 基本信息
《膿皰型銀屑病臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、膿皰型銀屑病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲膿皰型銀屑病（ICD-10:L40.100），通常指泛發性膿皰型銀屑病。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2013年）。
1.泛發性膿皰型銀屑病：
（1） 多爲急性發病，可在數日至數週內膿皰泛發全身，先有密集的針尖大小的潛在的小膿皰，很快融合成膿湖。
（2） 全身各處均可發疹，但以褶皺部及四肢屈側爲多見。有時甲牀亦可出現小膿皰，甲板肥厚混濁。
（3） 常伴有高熱、關節腫痛及全身不適，血常規檢查白細胞數增多。
（4） 膿皰乾涸後出現脫屑，在脫屑後又可出現新發膿皰，病程反覆可達數月或更久。
2.組織病理有輔助診斷價值
基本與尋常型銀屑病相同，但棘層上部出現海綿狀膿皰，皰內主要爲中性粒細胞。真皮層炎症浸潤較重，主要爲淋巴細胞和組織細胞，有少量中性粒細胞。
3.嚴重程度的分類
臨牀醫師在制定合理的治療方案前，需對銀屑病的病情進行嚴重程度評估。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
泛發性膿皰型銀屑病的病情較重，可伴有發熱等全身症狀，大都需要系統治療。全身症狀嚴重者要注意加強支持療法、預防併發症的發生，血漿輸注有利於緩解病情，改善全身狀況。其治療的目的在於控制病情，延緩向全身發展的進程，減輕皮損及全身症狀，穩定病情，減緩復發，儘量避免副作用，提高患者生活質量。
（1）維A酸類藥物
（2）免疫抑制劑
（3）糖皮質激素（其他系統藥物不能控制，病情危重甚至危及生命時方考慮使用）
（5）免疫調節劑
（6）中藥
2. 外用藥物治療
3. 物理治療
4.聯合治療
5.序貫療法
（四）標準住院日 約爲10–28天
4.1.4 （五）進入路徑標準
1.第一診斷符合ICD-10:L40.100膿皰型銀屑病疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （六）入院第1天
1.必需的檢查項目：
（2）血液學檢查：肝腎功能、電解質、血糖、血脂、尿酸、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、凝血功能。
（1）PPD試驗；
（2） 腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標誌物，B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；
（3）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現骨痛者）;
4.1.6 （七）住院期間檢查項目
必須複查的檢查項目：
4.1.7 （八）治療藥物與方案選擇
1.局部用藥：依據病情選擇收斂劑、潤膚劑等。選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。
2.物理治療：膿皰乾涸消退後出現尋常型皮損，可酌情選擇治療方案。對於病情頑固或頻繁複發的病例，膿皰緩解可採用窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療，一般先從小劑量開始，每週2-3次，逐漸遞增光療劑量，取得滿意療效後可延長光療間隔進行鞏固治療。
3.系統用藥
（1）維A酸類藥物: 重症或頑固病例常需要系統用藥，在無禁忌症的情況下首選阿維A或新體卡松，成人起始劑量爲20-30mg/d，可酌情加量至0.8-1.0mg/kg/d，一般1-2周可達到明顯改善病情。具體用藥及用藥時間長短視病情而定。
（2）免疫抑制劑：在阿維A效果不滿意或不耐受時，可選擇使用細胞週期抑制劑或免疫抑制劑，常用的有甲氨喋呤和環孢素，其他還包括嗎替麥考酚酯、雷公藤等，選擇用藥及用藥時間長短視病情而定。
（3）生物製劑：文獻報告生物製劑對各種膿皰型銀屑病有效，常用的有依那西普、英夫利昔單抗、阿達木等。選擇該藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（4）抗感染藥物：主要用於伴有上呼吸道感染的膿皰型銀屑病，如青黴素、紅黴素、頭孢菌素等。選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（6）糖皮質激素：只有在病情特別嚴重或趨於衰竭、用其他措施不能有效控制或由於濫用激素誘發的病例，才慎重使用糖皮質激素。這種情況下推薦與阿維A或免疫抑制劑聯合治療，取得滿意療效後首先減少糖皮質激素的用量直至停用。
4.聯合療法：聯合療法是指兩種或兩種以上的方法聯用，局部治療經常與光療或系統治療聯用，從而使各種治療的不良反應降至最低。光療也可以與多種生物製劑聯合治療銀屑病，提高治療的有效率。
5.序貫療法：是指先使用一種強效藥物清除皮損，然後改用一種更安全的、弱效的藥物來維持治療。
4.1.8 （九）出院標準
2.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.9 （十）變異及原因分析
1.對常規治療效果差，需延長住院時間。
2.伴有其他基礎疾病或併發症，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間。
釋義
■微小變異：因爲醫院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因爲節假日不能按照要求完成檢查；患者不願配合完成相應檢查，短期不願按照要求出院隨診。
■ 重大變異：因基礎疾病需要進一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫院與患者或家屬發生醫療糾紛，患者要求離院或轉院；不願按照要求出院隨診而導致入院時間明顯延長。
4.2 二、膿皰型銀屑病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲膿皰型銀屑病（ICD-10:L40.001）
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：15–28天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷 □ 完成初步的病情評估和診療方案 □ 患者或其家屬簽署“告知及授權委託書” | □ 上級醫師查房 □ 必要時請相關科室會診 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 皮膚科護理常規 □ 健康教育 □ 飲食（根據病情） □ 局部外用藥物治療 □ 物理治療（必要時） □ 抗炎治療（必要時） □ 中成藥（必要時） 臨時醫囑： □ 血、尿、大便常規 | 長期醫囑： □ 局部外用藥物治療 □ 免疫抑制劑（視病情） □ 生物製劑治療（視病情） □ 保肝治療（視病情） □ 降脂治療（視病情） □ 支持治療 □ 合併症治療 臨時醫囑： □ 相關科室會診（必要時） |
主要護理 工作 | □ 進行疾病和安全宣教 □ 入院護理評估 □ 制訂護理計劃 □ 幫助病人完成輔助檢查 | □ 觀察患者病情變化 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
