慢性骨髓炎病竈切除術

1 手術名稱

慢性骨髓炎病竈清除術

2 別名

慢性骨髓炎病竈切除術

3 分類

骨科/骨與關節化膿性感染的手術處理/慢性骨髓炎手術處理

4 概述

慢性骨髓炎病竈清除術用於慢性骨髓炎的手術處理。慢性骨髓炎的手術治療包括兩類，一爲慢性骨髓炎急性發作並膿腫形成，做切開引流。另一爲對慢性骨髓炎的徹底治療，此手術應包括下述幾個部分：

1.瘻道及貼骨瘢痕的切除。

2.骨髓炎破壞區肉芽組織及死骨的徹底切除。

3.髓腔內硬化骨的去除及打通髓腔。

4.充填去除炎症區的骨腔。

5.血運良好的軟組織覆蓋。

此手術之目的是清除骨髓炎性肉芽、死骨及硬化骨，用血運好的組織充填骨死腔及覆蓋組織缺損，改善血運，使之癒合，治癒骨髓炎。手術清除病竈必須結合肢體固定，應用有效抗生素及全身支持療法等方法，改善病人抵抗力。慢性骨髓炎的影像表現見下圖（圖3.11.2.1-0-1～3.11.2.1-0-3）。

5 適應症

慢性骨髓炎病竈清除術適用於：

1.慢性骨髓炎伴有死骨及瘻道，經久不愈者。

2.慢性骨髓炎，雖然沒有瘻道或瘻道閉合，但經常反覆急性發作者。

3.慢性硬化性骨髓炎，雖無瘻道，但常急性發作，發燒疼痛，患肢慢性疼痛者。

6 禁忌症

慢性骨髓炎急性發作時，只行切開引流，不適於做病竈清除。

7 術前準備

全身方面的準備包括：對營養不良者應加強營養，增加抵抗力。血紅蛋白在100g/L以下者，應輸血使血紅蛋白達100g/L以上再手術。

瘻道細菌培養結果並不一定能代表骨感染細菌，與由骨病竈取出的培養二者結果並不總是一致，說明瘻道可有混合感染，其結果僅做術前用藥之參考，術中取骨病竈細菌培養則做爲術後用藥之依據。

術前應有清晰的局部X線片、CT，以顯露其病竈範圍及死骨部位。部位深在的病變，應行瘻道造影，以觀察瘻道走行及到達部位。

術前計劃應包括：①切口選擇；②病竈清除範圍；③用肌肉組織充填骨腔；④皮膚覆蓋。

8 麻醉和體位

對四肢長骨慢性骨髓炎，一般選用仰臥位，但如爲股骨骨髓炎，選用後外側切口時，側臥位更便於術者及助手操作。下肢可用硬膜外麻醉，上肢用臂叢或全麻，在氣囊止血帶下手術。

9 手術步驟

9.1 1.切口

切口選擇應注意以下因素：①瘻道及瘢痕部位，最好予以切除；②顯露應充分，便於徹底清除病竈；③切口有適當組織（肌肉）可做骨腔充填之用。股骨上端或下端，可選用外後側切口。脛骨骨髓炎，如瘻道及瘢痕在內側，則用內側切口，否則可用前外側切口。

9.2 2.顯露病竈

切除瘻道後，通過健康肌間隙，達到病骨，骨膜下分離達X線片上骨病竈的全長，對側骨膜不予剝離。

9.3 3.病竈清除

（1）鑽孔開骨槽：在預定清除病竈範圍，於四角處鑽孔，再沿前後邊鑽數孔，孔距不可＞2cm，以防鑿骨時劈裂，用骨鑿鑿除或氣鋸鋸開，除去骨皮質，做出骨槽。

（2）去除病竈：在骨槽內用骨刀、鵝眉鑿、圓鑿及刮匙等去除髓腔內病竈，包括死骨、肉芽、硬化骨等，髓腔內所有炎性組織均需去除，而一般骨皮質則很少殘餘炎性組織，刮除區上下兩端應至正常髓腔或松質骨（圖3.11.2.1-1）。

對於較小的病竈，則不需行開骨槽病竈清除，而直接碟形鑿除，此手術需注意鑿除部要在骨幹周徑的1/2以內，超過1/2則有發生骨折的危險，術後需用外固定保護。

9.4 4.骨腔處理

病竈清除後的骨腔，一般均進行組織充填，而後關閉切口，不進行充填的處理方法有：①任傷口開放，換藥癒合，此僅用於病竈較小而表淺者。對較大病竈，徹底清除並做出完好骨槽者，一般不適用；②抗生素血凝塊充填，即術中靜脈給予抗生素，使骨腔中積血含有抗生素。關閉切口。此法不如肌瓣充填法可靠。

10 術中注意要點

徹底地清除病竈是病竈清除術的主要目的，術中應注意：

1.骨髓腔內所有炎性肉芽組織、死骨、硬化骨及瘢痕，均予去除。

2.兩端達正常骨髓腔與松質骨，使骨腔洞與正常髓腔相通。

3.局部瘢痕組織包括原骨性瘻道與軟組織瘻道，應徹底切除。

11 併發症

病竈清除術的主要併發症是局部感染，甚至引起敗血症。慢性骨髓炎的病竈清除，雖然可以徹底清除病竈，不能排除有致病菌存留。主要強調以下幾點：①骨腔用血運豐富的肌肉充填，不留死腔，改善骨腔內血運；②骨外用健康組織覆蓋；③應用有效抗生素，保持有效濃度；④局部引流或沖洗引流；⑤肢體固定；⑥全身支持療法增強抵抗力。

經過上述措施，絕大多數慢性骨髓炎病竈清除後，可獲治癒。但如果限於病人全身情況或局部條件，或治療措施不恰當而傷口感染，則應敞開傷口引流，控制炎症。