5 概述
盲腸、升結腸損傷部分切除，一期吻合，近端造口術用於治療。 結腸傷是較常見的腹內臟器損傷之一，僅次於小腸傷。幾乎所有的結腸傷都是腹部穿透傷的繼發傷。結腸鈍性傷僅佔3%～5%，直腸傷佔結腸直腸傷20%以下。
結腸直腸傷的特點：①結腸和直腸是含菌數最多的腹內臟器，據測定，每克糞便含厭氧菌約1011～12，大腸桿菌108，厭氧菌對絕大多數抗生素已產生抗藥性；因此，一旦損傷，極易感染；②結腸壁薄，特別是右半結腸，血循環差，損傷後癒合能力遠不如小腸；又由於其生理生化特性，結腸術後常發生腸脹氣而致吻合口漏，造成嚴重的腹內感染；③直腸下端周圍組織間隙多，內充填較多的疏鬆脂肪結締組織，血運差，損傷後感染易向周圍組織擴散；升、降結腸較固定，後壁位於腹膜後，損傷後易漏診而造成嚴重的腹膜區感染；④結腸直腸傷常伴有其他組織器官損傷，給診斷及治療造成困難；⑤結腸直腸鈍性傷易漏診或誤診，處理不及時，易造成不良後果。有報道結腸直腸傷後感染率高達25%以上，認爲感染是術後死亡和併發症發生的主要原因。因此，結腸直腸傷的早期診斷、及時而有效的處理是非常重要的。
6 結腸相關解剖
結腸長約1.5m，約爲小腸的1/4。結腸外觀上有4個特徵，易與小腸鑑別：①結腸帶：是結腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶，自盲腸端至乙狀結腸直腸交界處；②結腸袋：因結腸帶較短而結腸較長，引起腸壁皺縮成囊狀；③脂肪垂（腸脂垂）：是結腸的髒層腹膜下脂肪組織集聚而成，沿結腸帶分佈最多，在近端結腸較扁平，在乙狀結腸則多呈帶蒂狀；④腸腔較大，腸壁較薄（圖1.7.2.2-0-1）。結腸分爲盲腸、升結腸、橫結腸及乙狀結腸等。結腸的功能主要是吸收水分和儲存糞便（圖1.7.2.2-0-2）。吸收作用以右半結腸爲主，因其內容物爲液體、半液體及軟塊樣，故主要吸收水分、無機鹽、氣體、少量的糖和其他水溶性物質，但不能吸收蛋白質與脂肪。若右半結腸蠕動降低，則加強吸收能力；橫結腸內若有硬的糞塊，常導致便祕。左半結腸的內容物爲軟塊、半軟塊或固體樣，故僅能吸收少量的水分、鹽和糖。若左半結腸腸蠕動增強，則降低吸收能力，常有腹瀉或稀便。結腸黏膜僅能分泌黏液，使黏膜潤滑，以利糞便通過。切除結腸後，吸收水分的功能逐漸由迴腸所代替，故主要對切除結腸的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代謝障礙。
盲腸位於右髂窩，爲升結腸的起始部，與迴腸末端相接，在其後下端有盲管狀的闌尾。迴腸突入盲腸處的黏膜折成脣狀爲迴盲瓣，它具有括約肌的作用，可防止腸內容物反流。盲腸全被腹膜所覆蓋，故有一定的活動性。若活動範圍過大，可形成移動性盲腸，並可發生扭轉，也可進入疝囊中。升結腸是盲腸的延續，上至肝右葉的下方，向左彎成結腸肝曲，其移行於橫結腸。升結腸前面及兩側有腹膜覆蓋，位置比較固定。但後面以蜂窩組織與腹後壁自右腎和輸尿管相隔。結腸肝曲內側稍上方有十二指腸降部，在右半結腸切除時，切勿損傷十二指腸，特別是有粘連時更應注意。橫結腸自結腸肝曲開始，向左在脾下極變成銳角，形成結腸脾曲，向下連接降結腸。橫結腸全被腹膜所包裹，並形成橫結腸系膜，同時藉此系膜連於腹後壁。結腸脾曲的位置較高，上方與胰尾及脾相接近，在結腸切除時須注意對胰、脾的保護。同樣，在脾破裂大出血及巨脾切除時，也應隨時防止結腸脾曲的損傷。降結腸自結腸脾曲開始，向下至左髂嵴處與乙狀結腸相接。降結腸與升結腸大致相同，只在前面和兩側被以腹膜。由於升、降結腸的後面均在腹膜之外，故在腹膜後有血腫存在時，須遊離結腸探查其腹膜外部分，以免遺漏造成嚴重後果。乙狀結腸起自左髂嵴，至第3骶椎上緣連於直腸。乙狀結腸的系膜比較長，故活動性較大，可能成爲腸扭轉的誘因之一。
右半結腸的血液供應（圖1.7.2.2-0-3）來自腸繫膜上動脈分出的結腸中動脈的右側支、結腸右動脈和回結腸動脈。約25%病人無結腸中動脈，而由結腸右動脈的一支代替，有的病人有兩條結腸中動脈。橫結腸的血液供應來自腸繫膜上動脈的結腸中動脈。左半結腸血液來自腸繫膜下動脈分出的結腸左動脈和乙狀結腸動脈。靜脈與動脈伴行，最終注入門靜脈。有的結腸左動脈與結腸中動脈之間無吻合，也很少有邊緣動脈，此處稱Roilan點，手術時應加注意。淋巴管也與血管伴行，經過腸繫膜上、下動脈根部淋巴管至腹主動脈旁淋巴結，最後注入胸導管。因此，在根治結腸癌時，須將該部結腸動脈所供應的整段腸管及其系膜全部切除。
7 適應症
1.較廣泛的盲腸及升結腸損傷或系膜血管損傷，影響腸壁血循環者。
2.理想的一期切除吻合情況：①病員一般情況良好，無休克徵象；②手術治療在傷後6～8h內施行；③無嚴重的合併傷；④腹腔污染不嚴重。
9 術前準備
1.抗休克 伴有休克的結腸傷，其病死率可高達80%。因此，術前積極而有效的抗休克在結腸傷的治療中具有重要的意義。
2.抗生素的應用 目前多主張聯合用藥，如慶大黴黴素和氯林可黴素聯合使用，術前開始用藥，術後繼續使用7～8d。
3.胃腸減壓 可防止術後腸脹氣。
11 手術步驟
1.用腸組織鉗夾住損傷處的腸壁，外加紗布墊包裹，以減少手術時對腹腔的污染。吸淨腹腔內滲出液、糞便及血塊等。以大量溫熱等滲鹽水清洗腹腔後，進行手術處理。
2.在升結腸外側切開後腹膜，鈍性分離盲腸及升結腸並提至切口外，根據損傷的部位和程度，決定切除的範圍。一般盲腸、升結腸傷多做右半結腸切除術，迴腸橫結腸對端吻合術（圖1.7.2.2-1，1.7.2.2-2）。
12 術中注意要點
1.探查中要仔細檢查腹膜後的組織與臟器，如輸尿管、十二指腸等有無損傷。
2.對回盲部的損傷，一般不宜過於廣泛地遊離升結腸，以減少感染在腹膜後擴散的機會，但位於升結腸的廣泛損傷，由於結腸肝曲所處位置較深，操作不便，則需將其全部遊離，施行右半結腸切除。
3.腸繫膜不必切除過多，可靠近腸管進行，並保存回結腸血管的主幹，以免影響餘下腸段的血循環。腸管斷端處系膜上的小動脈應有明顯的搏動，吻合處應無張力。