5 疾病概述
卵巢交界性腫瘤的：在生長方式和細胞學特徵方面介於明顯良性和明顯惡性的同類腫瘤之間，無損毀性間質浸潤，且與同樣臨牀分期的卵巢癌相比，大多是預後好得多的卵巢腫瘤。易發生於生育年齡的婦女，多爲早期。其雙側的發生率爲38%。
6 疾病描述
卵巢交界性腫瘤惡性程度較低。WHO 對卵巢交界性腫瘤的定義爲：在生長方式和細胞學特徵方面介於明顯良性和明顯惡性的同類腫瘤之間，無損毀性間質浸潤，且與同樣臨牀分期的卵巢癌相比，大多是預後好得多的卵巢腫瘤。
7 症狀體徵
卵巢交界性腫瘤存在淋巴結轉移，淋巴結轉移的受累淋巴結多屬盆腔、主動脈旁淋巴結。不論腫瘤是否伴發種植，其受累淋巴結的病變類似。Seidman統計43 例交界性漿液性腫瘤伴淋巴結轉移者，經6.5 年(中位數)隨訪，存活率達98%。目前尚無依據表明懷孕會加劇卵巢交界性腫瘤的臨牀進展。
9 病理生理
主要病理類型爲漿液性和黏液性，也有子宮內膜樣、透明細胞等分類，但均非常少見。
1.漿液性交界性腫瘤的組織學診斷 一般採用Katzenstein 等提出的標準：
①上皮細胞復層和(或)呈出芽狀簇集；②細胞異型性；③核分裂；④無間質浸潤。Russell 認爲在無真正間質浸潤的前提下，這四點中必須達到兩點以上才能診斷。在此基礎上，許多學者又不斷進行補充。間質浸潤有時不容易判斷和識別。一部分漿液性交界性腫瘤有腹膜種植，在診斷時應以原發腫瘤的形態爲準。
2.黏液性交界性腫瘤的組織學診斷 Piura 等關於黏液性交界性腫瘤的診斷標準爲：有上皮增生，無間質浸潤，並具有以下三項中的兩項：①絨毛樣腺狀增生；②有絲分裂象或細胞不典型；③細胞不超過4 層。
近年Rutgers 和Seully 把黏液性交界性腫瘤分爲宮頸內模型和腸型。Scully提出卵巢交界性宮頸內膜樣黏液性腫瘤，其結構類似於交界性漿液性腫瘤，惟乳頭含有豐富的間質並有細胞出芽，可能種植於腹膜及轉移至淋巴結，但不伴發腹膜假黏液瘤。其腹膜播散爲散佈的結節，其組成爲黏液腺和纖維間質。預後好於腸型。Riopel 等提出腸型黏液性腫瘤的診斷標準：①黏液上皮呈復層及簇狀，但無間質浸潤；②伴微浸潤者常表現爲腺體擁擠，呈融合性生長或背靠背，缺乏纖維間質，或呈篩狀結構，可伴壞死，核分裂象＜5/10HPF，浸潤範圍＜5mm。伴腹膜假黏液瘤的多爲腸型。Riopel 對腸型交界性黏液性腫瘤的間質浸潤由＜3mm已放寬至＜5mm，因兩者的預後無顯著性差異。
3.腹膜種植 傳統的觀點將卵巢外病竈均視爲“種植”，這種分類方法有缺陷。Bell 提出非浸潤性種植中上皮成分稀少，被四周反應性纖維細胞圍繞，使上皮與間質細胞常常融合、難以查見；浸潤性種植則上皮成分較多，顯示高度複雜增生或微乳頭結構及小細胞巢無規律地分佈於間質中。Sliva 對腹膜種植的診斷標準如下：①在間質內尋找單個或成羣上皮細胞，若達到一定數量則稱“浸潤性種植”；②腹膜表面或頂端無纖維組織反應，而上皮細胞穿透下方組織亦稱“浸潤性種植”；③若種植部位廣泛纖維化，僅少數單個細胞位於間質內，則稱“種植伴早期浸潤”。不管腹膜病竈爲多中心原發還是種植，前者發生率約88%，10年存活率爲95%～98%；而後者佔12%，10 年存活率僅33%，極類似浸潤癌。因此近年主張不管卵巢上病竈是什麼，存在腹膜浸潤性種植者即視爲癌。
10 診斷檢查
診斷：於1973 年列入WHO 卵巢腫瘤分類中，多年來對其診斷標準一直有爭議，近年來發生了一些變化，並逐漸趨於統一，以組織病理學診斷標準爲診斷標準。WHO(1999)卵巢交界性腫瘤的基本診斷標準爲：①交界性腫瘤細胞核異常及有絲分裂象介於該類型明顯良性與肯定惡性之間；②有些不典型復層上皮細胞團脫離原來的部位；③缺乏明顯的間質浸潤。
必須強調，可疑交界性時應每1～2cm 做一切片。轉移或復發時，腫瘤仍保持原發交界性組織形態。表1 列舉了組織形態學的分界，以往有所列情況即不能診斷交界性，而爲侵襲性。
12 治療方案
卵巢交界性腫瘤的治療主要爲手術治療，除特殊病例外現多不主張加用輔助治療。與過去有較大不同的是，引入了微竈性浸潤和非浸潤性種植等概念，爲交界性腫瘤的治療提供了依據。
1.卵巢交界性腫瘤的保守性手術 保守性手術通常指患側附件切除，適用於年輕、有生育要求的患者。手術應滿足以下條件：①患者年輕、渴望生育；②確定爲Ⅰ期，對側卵巢和輸卵管正常；③術後有條件長期隨訪。年輕患者如一側卵巢有腫瘤時，一般開腹後留取腹水或腹腔沖洗液，然後先做一側附件切除，剖視有可疑時送冷凍切片。如病理報告爲交界性卵巢腫瘤，應作對側卵巢剖視，並送病理檢查，同時應仔細探查盆腔及上腹部，如均無惡性證據，可不再作其他手術。切除標本應每1～2cm 做一切片檢查，明確是否有侵襲。術後石蠟切片病理檢查如爲癌，可根據情況進行卵巢癌再分期手術和(或)加用化療。
Buttini 等回顧分析了142 例Ⅰ期卵巢上皮性交界性腫瘤患者的資料，只有1 例在293 個月後死於腫瘤；29 例行保守手術，只有1 例對側卵巢復發，複發率3.5%。提示早期病變可根據患者保留生育功能的願望行保守手術，而不需要輔助治療。較晚期患者應行腫瘤細胞減滅術，但淋巴結是否切除值得質疑，因爲它與生存期無關。
(1)對側卵巢楔形活檢：漿液性交界性腫瘤雙側發生率爲43%，許多作者建議對健側卵巢行楔形活檢；但也有人反對，認爲術後易出現卵巢周圍粘連而導致不孕。雖然目前微創技術和抗粘連製劑的應用能減少粘連的發生，但有報道肉眼外觀正常的卵巢鏡下分析也無病竈，因此對對側卵巢活檢的價值提出疑問。目前尚無統一意見。
(2)關於冰凍病理診斷：冰凍病理的可靠性各家作者報道不一，尤其對黏液性交界性腫瘤。一般認爲鑑別良、惡性較可靠，但鑑別交界性與惡性或交界性與良性則不是非常準確。Houck 回顧分析了140 例交界性腫瘤的病理，冷凍切片與石蠟切片的符合率爲60%，冰凍病理將良性誤診爲惡性者爲10.7%，而將惡性誤診爲良性者達29.3%。冰凍病理的陽性預測值爲89.3。Kayikcioglu 分析了33例患者，冷凍切片與最終的符合率爲72.7%，9%的誤診者爲漿液性，36.6%爲黏液性。冰凍病理的敏感性和特異性分別爲86.95%和57.14%。冰凍病理的侷限性提示，術中根據冰凍病理結果決定手術範圍具有相當的風險性。術前與患者和術中及時與家屬溝通是十分明智的。
既往主張在完成生育功能後切除保留的卵巢，現在認爲可以繼續保留。腹腔鏡處理交界性腫瘤尚不成熟，因此術前考慮到交界性腫瘤者不主張行腹腔鏡手術，避免種植。
2.卵巢交界性腫瘤的其他手術 臨牀Ⅰ期成人如不再需要生育時，可作全子宮、雙附件、大網膜、闌尾切除術。由於常常在同一腫瘤中同時存在良性、交界性和惡性成分，如術中冷凍切片病理檢查不能確定交界性或惡性，則一般應進行淋巴結清掃：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者可行腫瘤細胞減滅術。Buttini 等認爲較晚期患者應行腫瘤細胞減滅術，但淋巴結是否切除值得質疑，因爲它與生存期無關。臨牀治療達到完全緩解的患者，現多主張不進行二次探查術。
3.輔助治療 超過Ⅰ期的患者是否需作輔助化療，各家意見還不十分一致。Genadry 認爲無需輔助治療，因爲卵巢外的交界癌是多處原發，而不是轉移。sutton 等報道32 例Ⅲ期交界性卵巢癌，手術後40.6%無殘存，59.4%仍有殘存，經過化療效果較好。
有文獻報道，輔助治療不僅不能改變交界性腫瘤患者的預後，過度化療還可引起併發症，增加患者的死亡率。尚無任何前瞻性隨機研究支持化療有益。但也有報道交界性腫瘤對化療並非完全不敏感，術後輔助治療仍有一定的近期療效。特別是術後有殘留病竈者，化療可使腫瘤鬆動、病竈縮小，待條件許可時再次手術，可達到將腫瘤完全切除的目的。
因此，關於交界性腫瘤的術後輔助治療，提出以下幾點：
(1)應明確交界性腫瘤輔助治療的目的是縮小病竈，有腫瘤殘留者可給予化療，爲再次減瘤手術成功創造條件，但不能期待利用輔助治療改善預後。
(2)FIGOⅠ期及其他期別術後無腫瘤殘留者，不必接受輔助治療，但應嚴密隨訪。
(3)沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤中只有發生浸潤種植者需要化療。
(4)交界性腫瘤的腫瘤細胞增殖速度較上皮性癌緩慢，化療應有別於卵巢上皮癌，宜選用較溫和的方案，如PC 方案較爲理想，療程不宜過於集中。
14 預後及預防
預後：預後報道不一，非浸潤性種植者的淋巴結受累一般不影響預後，偶有轉化爲明顯癌者則影響預後。卵巢交界性腫瘤的5 年生存率Ⅰ期高達96%，其他各期平均約92%。無殘留病竈患者影響預後的獨立因素有：DNA 倍體，形態測定，FIGO分期，組織學類型和分級，年齡，特別是DNA 倍體和形態測定可作爲指導預後的指標。交界性腫瘤非整倍體者的生存率僅15%。而手術方式和化療不是獨立的影響因素。目前對腹膜假黏液瘤的治療仍不滿意，伴有腹膜假黏液瘤的交界性黏液瘤其生物學行爲不善，預後不好。間質浸潤＞5mm 是惟一的不良預後指標。單純行卵巢腫瘤切除術後的複發率爲12%～15%。而浸潤性種植者有較高的複發率。
預防：卵巢交界性腫瘤應像卵巢癌一樣進行隨訪。陰道超聲、婦科檢查及血清CA125 是患者術後隨訪的常規項目，其中陰道超聲檢查是目前發現復發最有效的手段。CA125 在很多漿液性交界性腫瘤中升高，Gotlieb 回顧分析了91 例患者，75%的漿液性交界性腫瘤患者術前CA125 升高，平均爲156U/ml；而黏液性僅30%升高，平均爲28U/ml。Ⅰa 期患者僅有35%升高，平均67U/ml；有卵巢外播散者則89%升高，平均259U/ml。Engelen 報道黏液性交界性腫瘤57%有術前CA19-9升高，並建議黏液性腫瘤隨訪用CA19-9。
16 特別提示
定期體檢、早期發現、早期治療、密切隨訪