3 概述
全身諸骨骼中距骨是惟一一塊無肌肉起止的骨骼，僅有滑膜、關節囊和韌帶相連，因此血供較差，不癒合及無菌性壞死者多見。此種損傷的發生率在足部骨折中約佔1%左右，雖十分少見，但所引起的問題較多，屬臨牀上爲大家所重視的難題之一。
距骨分爲頭部、頸部及體部；頭部與舟骨構成距舟關節，後方爲較窄的距骨頸；距骨體位於後方，不僅體積最大，上方以滑車狀與脛骨下端構成踝關節，此處爲力量傳導最爲集中的部位，易引起損傷。 距骨表面有60%左右部位爲軟骨面所覆蓋，上關節面邊緣部分亦有軟骨延續，距骨可在“榫眼”內向前後滑動的同時，亦可向左右傾斜及旋轉活動。距骨體的後方有一突起的後結節，如在發育中未與體部融合時，則形成遊離的三角形骨塊，周邊部光滑，常可見於X線平片上，易與撕脫骨折相混淆。距骨無肌肉附着，但與關節囊及滑膜相連，並有血管伴隨進入，如在外傷時發生撕裂，則易因血供中斷而引起缺血性壞死。
9 發病機制
距骨骨折脫位大多系高處墜下時的壓縮、或擠壓暴力所致；尤以足背伸時更易引起。此時以距骨頸部骨折爲多發，次爲距骨體骨折。足處於中間位時，多導致距骨體骨折，而足蹠曲時則距骨後突骨折多見。類同的暴力尚可引起距骨的脫位。
10 距骨骨折脫位的臨牀表現
距骨骨折脫位的臨牀表現爲：踝部腫脹、劇烈疼痛、觸疼明顯，主動的關節活動消失，下肢負重障礙。
距骨骨折一般分爲以下5型：
10.1 距骨頭骨折
多呈粉碎狀，較少見（圖1）。
10.2 距骨頸骨折
較多發，視骨折情況不同又可分爲（圖2）。
（2）伴距骨體後脫位的距骨頸骨折，此型較複雜，後期問題亦多。
10.3 距骨體骨折
亦可分爲3型（圖3）：
（1）無移位的距骨體骨折。
（2）有移位的距骨體骨折。
（3）粉碎性距骨體骨折。
10.4 距骨後突骨折
易與三角骨塊相混淆（圖4）。
10.5 距骨軟骨骨折
多爲較輕的暴力所致，尤爲扭曲情況下受到撞擊暴力時易發生。
11 距骨骨折脫位的併發症
11.1 距骨缺血性壞死
由於距骨的血供特點，此種併發症較爲多見，尤以距骨全脫位者發生率更高，應重視。
（1）早期：以非手術療法爲主，可採取避免負重，局部制動及活血藥物治療，必要時亦可採取距骨鑽孔術以求導入血供。
（2）後期：需將壞死骨部分或全部切除，而後植入人工距骨，或行Blair手術，或脛跟融合術。
11.2 創傷性關節炎
亦較爲常見，尤以復位不佳者。亦可繼發於距骨
缺血性壞死之後。
（1）早期：減少或不負重，踝關節可使用鋅氧膏或護踝制動。
（2）後期：多需關節融合術，酌情施以跟距關節、三關節或四關節融合術；後者儘可能少用，或作爲最後一次的手術選擇。
11.3 距骨假關節形成
多見於距骨體骨折，此時如脛距關節正常或近於正常，可行跟距關節或三關節融合術。如脛距關節有咬合變異或伴有損傷性關節炎時，則需行四關節融合術。
13 距骨骨折脫位的診斷
一般多無困難，可依據距骨骨折脫位患者的外傷史、臨牀症狀及X線平片（正位、側位及斜位）加以確診。其主要臨牀症狀表現爲踝關節的腫脹、疼痛及活動受限，壓痛點多侷限於踝關節下方，且與骨折分型的部位與骨折線的走行相一致。除距骨後突骨折者外，下肢負重功能多有障礙。
14 距骨骨折脫位的治療
14.1 按骨折的類型及具體情況分
應根據距骨骨折脫位的類型及具體情況不同，酌情采取相應的治療措施。
14.1.1 （1）無移位的骨折
一般選用小腿石膏功能位固定6～10周。於固定期間，如局部腫脹消退致石膏鬆動，可更換石膏。
14.1.2 （2）可復位的骨折
原則上是在手法復位後以小腿石膏制動，並按以下不同骨折類型處理。
14.1.2.1 ①距骨頸骨折
牽引下將足蹠屈，並稍許內翻，再向後推進以使骨折復位。但蹠屈位不宜超過120°，以小腿石膏固定2～3周，換功能位小腿石膏繼續制動6～8周。
14.1.2.2 ②伴有距骨體後脫位的距骨頸骨折
徒手牽引下（必要時跟骨斯氏釘牽引），使足部仰伸及外翻，以使脛距間隙增寬及鬆解跟骨載距突與距骨之間的交鎖，從
而有利於距骨體的還納。與此同時術者用拇指將距骨向前推移，當感到已還納原位後，即逐漸將足蹠屈，並在此位置上行小腿或大腿石膏（後者用於移位明顯者，
膝關節亦維持於微屈位）固定，3～4周後更換功能位石膏，再持續6～8周。
14.1.2.3 ③輕度距骨體壓縮骨折
14.1.3 （3）無法閉合復位的骨折
指手法復位失敗及粉碎性骨折等多需開放復位，並酌情行內固定術（圖5，6）。其術式分爲：
14.2 術式選擇
14.2.1 （1）單純開放復位術
對因關節囊等軟組織嵌挾所致者，可利用長螺釘、克氏針等予以固定。內固定物尾部應避開關節面，或將其埋於軟骨下方。
14.2.2 （2）關節融合術
新鮮骨折亦可選用。
手術適應證：凡估計骨折損傷嚴重、局部已失去血供、易引起距骨、尤其距骨體部無菌性壞死者，應考慮及早融合。在臨牀上常見的類型有：①距骨體粉碎性骨折：此種類型不僅易引起距骨體的缺血性壞死，且更易造成創傷性關節炎，因此可於早期行融合術。②開放性骨折者：如發現周圍韌帶及關節囊大部或全部撕裂者，提示無菌性壞死機率高，亦應行融合術。③手法復位失敗者：多系錯位嚴重的骨折，此時軟組織的損傷亦多較嚴重，易引起距骨的缺血性壞死。
術式選擇：目前常用的術式包括：
14.2.2.1 ①Blair手術
即將距骨體切除，而後使脛骨下端與殘留的距骨頸及前方的骨頭部一併融合，並取骨松質（多爲髂骨）置於原距骨體處。再用克氏針自足跟部向上插至脛骨內固定。術畢以下肢石膏制動12周左右，俟其骨性融合後開始負重（多在4個月左右）。
14.2.2.2 ②脛跟融合術
即將距骨體取出後，使脛骨下端直接插嵌於跟骨上方。此爲較古老的手術，由於縮短了肢體的長度及使踝關節完全骨性融合等不愉快的後果，已不再受人歡迎。
14.2.2.3 ③跟距關節融合術
即於早期就將跟骨與骨折的距骨體融合，以便於通過跟骨向距骨增加血供來源而改善距骨的供血狀態，從而降低距骨頭的無菌性壞死率。適用於復位滿意而血供較差的距骨體及距骨頸骨折者。
16 相關藥品
氧